COPD 医疗护理查房.ppt

* * 科 室：ICU 床 号：1 姓 名：尹业怀 性 别：男 年 龄：56岁 民 族：汉 职 业：农民 入院方式：平车 住院号： 1604894 入院时间：2016.02.04 主 诉： 反复咳嗽、咳痰呼吸困难6年余，再发一天 诊 断：AECOPD 一 般 资 料 * 入院原因及经过 患者于6年前每在天气变化，感冒受凉后出现咳嗽咳痰，多为白色粘痰，偶有黄绿色脓痰，伴呼吸困难，以活动后为甚，经休息后可缓解，每在积极抗炎治疗后症状可以缓解，后反复发作，呼吸困难逐渐加重，劳动耐力下降，曾在我院住院诊断为“慢性支气管炎”，1天前患者受凉感冒后再次出现咳嗽咳痰，为白色粘痰，量多，粘稠，不易咳出，急到杨厂镇卫生院住院行输液治疗（具体用药不详），呼吸困难进一步加重，伴意识障碍，故来我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收住。 既 往 史：前列腺增生症 入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2型呼吸衰竭 日期 意 识 治 疗 特殊病情变化 检验值 检查 总平衡 02-04 昏睡 清楚 抗炎、 解痉平喘、激素 T36.2 HR155 R 30 SPO2 92% 予面罩給氧，行血气分析后予无创呼吸机辅助呼吸 PCO2 ： 109mmhg PO2 : 61mmhg 02-05 11:30 HR164 胺碘酮泵入 23:00HR136暂停胺碘酮泵后HR130左右 ， 不耐受，间断予无创 CT：1.右下肺感染 2.慢性支气管炎 肺气肿并肺大疱形成 ﹢1356 02-06 HR：130次/分 ﹢1635 02-07 00：00患者烦躁予芬太尼、力月西泵入 HR：110次/分 + 950 02-08 清楚谵妄 经口气管插管接呼吸机辅助呼吸 白蛋白 :35.8↓ ﹢1678 日期 意 识 治 疗 特殊病情变化 检验值 检查 总平衡 02-09 患者四肢及胸背部低垂部位水肿 白蛋白：30.4 ↓ ﹢1642 02-10 胃管后改鼻饲流质饮食 ﹢2964 02-11 K3.28mmol/l ，予鼻饲补钾30ml。 ﹢1876 02-12 输注白蛋白100ml予呋塞米利尿 血钾正常 PH: 7.42 PO2 : 109 mmhg PCO2: 63mmhg ﹢1834 日期 意 识 治 疗 特殊病情变化 检验值 检查 总平衡 02-13 输注白蛋白100ml予呋塞米利尿 ﹢648 02-14 ﹢9.5 02-15 试脱机6H,呼吸机条件下降，肺部感染较前缓解 -1876 02-16 亚胺培南改去甲万古霉素 自行拔除气管插管后改面罩給氧， 血氧正常 痰培养：金黄色葡萄球菌 -3036 日期 意 识 治 疗 特殊病情变化 检验值 检查 总平衡 02-17 清楚谵妄 予鼻导管給氧 。全天最高T37.6 PH :7.39 PCO2 : 84mmhg PO2 103mmhg -2095 02-18 谵妄 生命体征平稳 PH :7.40 PCO2 : 71mmhg PO2 : 101mmhg 白蛋白：31 02-19 转呼吸内科继续治疗 周星驰 护理诊断与措施 护理诊断 一、清理呼吸道无效 二、气体交换受损 三、低效型呼吸形态 四、输出量减少 五、营养失调 六、水电解质紊乱 七、有感染的风险 八、皮肤完整性受损 九、睡眠形态紊乱 十、活动无耐力 十一、语言沟通障碍 十二、焦虑 十三、呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病 清理呼吸道无效——与患者气道分泌物变多、自行咳痰无力有关 目标：保持患者呼吸道通畅。 措施：1、保持气道通畅，及时正确清理呼吸道分泌物。 2、协助其翻身、拍背促使痰液排出[1]。 3、遵医嘱给予相应抗炎、平喘等药物治疗。（头孢、亚胺培南）给予雾化吸入。 4、保持病房的温湿度适宜。 评价：患者在院期间呼吸道畅通。 气体交换受损—与气道受损，通气不足，分泌物过多有关 目标：患者缺氧情况、呼吸困难得到明显改善。 措施：1.采取半卧位或坐位，有效开放气道，保持合适的温湿度。 2.持续低流量吸氧1-2L/min，每天15h以上[1]。