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中企团发〔2009〕6号文件 附件5： 类别：____类 编号：________ 评审组别代码：________ “神华杯”第二届中央企业 青年创新奖 申 报 书 成 果 名 称：_______________ 主 要 完 成 人：_______________ 申 报 单 位：_______________ 年 月 日 一、成果基本情况 成 果 名 称 主要完成人 参与完成人 评 审 组 名称 代码 评审领域 名称 代码 任 务 来 源 具体计划、基金的名称和编号： 专利二、成果简介 三、成果主要内容 四、经济社会效益与曾获奖励 1．经济效益及计算依据〔单位: 万元（人民币）〕 2．社会效益 3．曾获的奖励与表彰 五、主要知识产权情况 授权项目名称 知识产权类别 国（区）别 授 权 号 出生年月 出 生 地 民 族 身份证号 党 派 国 籍 行政职务 归国人员 归国时间 工作单位 所 在 地 办公电话 通讯地址 邮政编码 家庭住址 住宅电话 电子信箱 移动电话 毕业学校 毕业时间 文化程度 技术职称 专业、专长 最高学位 声 明 本人对推荐书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，并对推荐材料的真实性负责。 本人签名： 年 月 日 姓 名 性 别 排 名 出生年月 出 生 地 民 族 身份证号 党 派 国 籍 行政职务 归国人员 归国时间 工作单位 所 在 地 办公电话 通讯地址 邮政编码 家庭住址 住宅电话 电子信箱 移动电话 毕业学校 毕业时间 文化程度 技术职称 专业、专长 最高学位 声 明 本人对推荐书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，并对推荐材料的真实性负责。 本人签名： 年 月 日 七、参与完成人情况表 姓 名 性 别 排 名 出生年月 行政职务 技术职称 工作单位 办公电话 移动电话 声明：申报书全部内容和材料属实。 本人签名： 姓 名 性 别 排 名 出生年月 行政职务 技术职称 工作单位 办公电话 移动电话 声明：申报书全部内容和材料属实。 本人签名： 姓 名 性 别 排 名 出生年月 行政职务 技术职称 工作单位 办公电话 移动电话 声明：申报书全部内容和材料属实。 本人签名： 姓 名 性 别 排 名 出生年月 行政职务 技术职称 工作单位 办公电话 移动电话 声明：申报书全部内容和材料属实。 本人签名： 姓 名 性 别 排 名 出生年月 行政职务 技术职称 工作单位 办公电话 移动电话 声明：申报书全部内容和材料属实。 本人签名： 八、申报单位、推荐单位意见 推荐 单位 名 称 地 址 邮 编 联系人 姓 名 工作电话 移动电话 传 真 推荐单位 意见 签 章 年 月 日 申报 单位 名 称 地 址 邮 编 网 址 E-mail 联系人 姓 名 工作电话 移动电话 传 真 申报单位 意见 签 章 年 月 日 九、主要附件 附件目录及材料。 填 报 要 求 《“神华杯”第二届中央企业青年创新奖申报书》（以下简称《申报书》）是本次评选活动评审的基本技术文件和主要依据，必须严格按照规定的格式，栏目及所列标题如实填写。 《申报书》要严格按规定格式打印或铅印，名称应当紧紧围绕项目核心创新内容