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第十一章 外科病人合并内科夹杂症时的手术风险 第一节 基本概念 手术风险是由多种因素综合决定的。它不但取决于外科病的病情、麻醉以及手术本身的复杂程度，还取决于病人的基础状况，如：年龄、发育、营养以及是否合并内科夹杂症（见表11-1-1）。外科手术本身的风险与手术部位和类型有关（见表11-1-2）。内科疾病的种类多、范围广，本章将就对手术风险影响较大的几种内科常见疾病进行讨论。详细询问病史对于了解有无内科夹杂症及其严重程度极为重要。病史应包括：家族史，如：出血性疾病和麻醉并发症史。既往手术或麻醉中遇到的困难。过敏史或哮喘史。入院前用药情况，如：甾体激素、利尿剂、抗凝剂或阿斯匹林（有些病人并不认为阿匹林是药物）等非处方用药（OTC）。 11-1 美国麻醉协会（ASA）体格状态分级及麻醉手术后死亡率 分级 说明 死亡率（％） 病人无器质性病变，无生理、生化或精神方面的紊乱，需 要手术的病变范围小，不会造成全身性紊乱，如：疝修补 术、子宫切除术。 0.1 病人有轻度全身性疾病， 如：轻度高血压或轻度糖尿病者。 0.2 有全身性疾病，但程度无法估计，如：近来有心肌梗死或 严重毒性甲状腺肿者。 1.8 严重的全身性疾病，已危及生命，并且不能通过手术改善， 如：肺功能不全或终末期肺部疾患。 7.8 生命垂危，随时有死亡可能、冒险手术求生者，如：主动 脉夹层动脉瘤破裂或肠系膜血栓形成者。 9.4 高危 中危 低危 老年病人急症手术 主动脉或大血管手术 有大量液体交换的长时间手术 颈动脉内膜切除术 头颈部手术 腹腔内手术 胸腔内手术 矫形外科手术 前列腺手术 内镜手术 体表手术 白内障手术 乳房手术 第二节 心血管疾病 心血管疾病是引起术后严重并发症或死亡的重要原因。术前应充分了解心脏病的类型、心功能状态和拟施手术的类别，进行手术风险的评估。手术前对病人心脏问题危险性的预测，可参考Goldman的心脏危险指数(CRI)和美国麻醉医师协会的体格分级（ASA Score）（表11-1）。 1．Goldman危险指数 Goldman用多因素分析法研究了心脏危险指数。该指数由许多危险因子组成（表11-3），根据评分将病人分成轻重不等的四级，称Goldman分级。在40岁以上的普外科病人中，该指数越大，围手术期心脏并发症发生率越高，死亡率越高（表11-4）。一般来说，CRI与ASA分级（表11-1）间有一定相关性，但CRI对手术前预测心脏死亡较为正确，而ASA则在手术前预测非心脏死亡较为正确。 表11-3 心脏危险指数 因素 评分 病史 年龄＞70岁 5 近6个月内有心肌梗死病史 10 体检 S3奔马律或颈静脉怒张 11 严重主动脉瓣狭窄 3 心电图（ECG） 术前ECG提示有窦性或房性期前收缩以外的异常节律 7 术前有过室性期前收缩＞5次／分 7 全身情况差 3 PaO2＜8kPa(60mmHg)或PaCO2＞6.7kPa(50mmHg) K+＜3.0mmol／L或HCO3-＜20mmol／L BUN＞18.85mmol／L(50mg／dL) 或肌酐＞265.2umol／L(3.0mg／dL) AST异常， 慢性肝病体征或非心脏原因性卧床不起 手术 剖腹、剖胸或主动脉的手术 3 急诊手术 4 合计 53 *见：Goldman L, Caldera D. L, Nussbaum S, et al. N Engl J Med 1977;297:845 表11-4 Goldman分级与围手术期心脏并发症及死亡率* 分级 评分 心脏病并发症(％) 心脏病死亡率(％) Ⅰ 0～5 0.7 0.2 Ⅱ 6～12 3.0 2.0 Ⅲ 13～25 15.0 2.0 Ⅳ ≥26 30 26 *见：Zeldin RA. Can J Surg 1984;27:402-4 2．其他因素 使围手术期心脏并发症发生率增高的其他因素还有3级和4级心绞痛（表11-2-5）、不稳定性心绞痛以及肺水肿病史。 3．麻醉 吸入麻醉剂均有一定的心脏抑制作用。脊髓麻醉和全身麻醉都有一定的心脏病发生率和死亡率。脊髓麻醉时由于血管扩张，血压会下降，若心脏不能相应增加心输出量（如：主动脉瓣狭窄或左心衰竭），则死亡率会增加。 4．不会使心脏病发生率增加的因素 已控制的糖尿病、有第四心音、舒张压低于14.7kPa(110mmHg)的高血压以及高脂血症。 5．心功能状态 如果病人能负重上楼（GoldmanⅠ级或Ⅱ级），Goldman心脏危险指数小。既往无心脏病史，则