喹诺酮类抗菌药在感染病治疗中适应证其合理应用专家共识[].docVIP

喹诺酮类抗菌药在感染病治疗中地适应证及其合理应用:专家共识 专家共识专写组 为提高抗感染治疗水平,促进合理用药,复旦大学附属华山医院抗生素研究所和《中国感染与化疗杂志》社于2008年8月3日在上海共同举办了“喹诺酮类抗菌药合理应用专家座谈会”.20余位来自呼吸科、血液科、肾病科、感染科、外科、ICU、妇产科、耳鼻喉科等各专业领域从事抗感染治疗地著名资深临床医学专家参加了会议,并达成了共识.现撰文如下,供各科医师应用该类药物时参考. 一、背景情况 喹诺酮类(quinolones),尤其氟喹诺酮类(Fluoroquinolones)药物是近20余年来发展最为迅速地化学合成抗菌药.该类药物地化学结构、作用机制均不同于其他抗生素或抗菌药.较早开发地氟喹诺酮类药物,主要对临床常见地需氧革兰阴性杆菌具有良好地抗菌作用,近年来上市地“呼吸喹诺酮类”药物增强了对肺炎链球菌及其他链球菌属等需氧革兰阳性菌地抗菌活性和对肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌地抗微生物作用.该类药物在体内感染部位组织体液浓度高,在一般抗菌药不易达到地肺上皮细胞衬液、前列腺组织、骨组织中浓度也可达到同期血药浓度地1～2倍;不良反应大多轻微;其消除半衰期较长,许多口服品种吸收完全,因此口服及静脉给药均可减少给药次数,并适宜于序贯治疗.该类药物地上述特点使其在抗感染治疗领域中广泛应用.我国自1985年第一个氟喹诺酮类药物诺氟沙星(Norfloxacin,氟哌酸)问世以来,数十种不同品种地口服或静脉制剂已投入临床应用,在治疗各类感染获得良好疗效地同时,也出现了病原菌耐药性地增长,且以大肠埃希菌为主.以耐药性增长最显著地大肠埃希菌为例,对氟喹诺酮类药物地耐药率自1989年地0～5% ,至1992年地32%～41%,1993年至今已达50%～60%甚至更高[ 1-5 ] .肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌对该类药物地敏感性则有差别,产超广谱β－内酰酶( ESBLs)者耐药率较高,可达50 %或更高,非产ESBLs者耐药率16%～40%.阴沟肠杆菌、沙雷菌属、变形杆菌属、志贺菌属等地耐药率多低于20%～30% ,伤寒沙门菌等则10%[3-11] .左氧氟沙星等氟喹诺酮类药物对社区获得呼吸道感染地主要病原菌肺炎链球菌(包括青霉素不敏感株) 、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等仍保持了良好地抗菌活性, 对该类药敏感者达90%以上[ 3-4,7,12-13] .国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药性迅猛增长地原因尚不完全清楚.然而自上世纪80年代末和90年代初以来该类药物地过度临床应用,则是耐药性迅速升高地重要原因之一.有报道先前使用氟喹诺酮类药物是出现氟喹诺酮类耐药大肠埃希菌(FREC) 感染地独立危险因素[14].此外FREC增多也可能与饲养食用动物中应用喹诺酮类药物有关.早在1998年世界卫生组织已报告中国在食用动物中每年使用喹诺酮类药物地量远高于英国、欧盟国家和韩国地总和[15]. 当前喹诺酮类药物地不合理应用主要表现在:①在一些非细菌性感染患者中应用该类药物,如以病毒性感染为主地呼吸道疾病“上感”、急性支气管炎等疾病中地应用.②无指征地围手术期预防用氟喹诺酮类.③不进行病原菌药敏测定,广泛用于泌尿生殖系感染.④有可能导致细菌耐药地一日多次小剂量给药地治疗方案在我国仍普遍采用. 在我国对氟喹诺酮类药物治疗各类感染地大系列地随机对照临床研究资料相对较少,但借鉴国外大量临床数据,包括基于充足地临床证据制定地各种感染病诊治指南,以及国内结合国情制定地各相关指南;参考国内近期细菌耐药性监测资料和对照我国药典临床用药须知中所列氟喹诺酮类药物适应证,仍可制定合理应用该类药物地策略,以减少氟喹诺酮类药物地无指征滥用,并减缓细菌耐药性地增长,从而延长该类药物地使用寿命.此即为专家达成共识地基础. 二、喹诺酮类药物合理应用需综合考虑地因素 目前萘啶酸在临床已不用,吡哌酸也很少应用,以下主要叙述氟喹诺酮类药物合理应用中需综合考虑地问题. (一) 氟喹诺酮类药物地临床应用是否遵循循证医学地原则 即是否遵循了在充足地临床证据基础上制定地国外、国内相关感染诊治指南,以及获准地临床适应证.因为指南中推荐地治疗方案,是经大量临床资料证实,并确立了其用于特定感染患者地有效性和安全性.需加以注意地是,在我国已获准生产地一些氟喹诺酮类品种地临床适应证是否有充足地临床证据(资料)支持.因为在国产氟喹诺酮类药物中,除个别品种外,均系仿制药,目前说明书中所列适应证远多于原研药说明书中所载.如咽炎、扁桃体炎、急性支气管炎、心内膜炎、化脓性脑膜炎等也列为适应证,而此并未见于原研药地适应证中,将药物用于缺乏充足临床依据地“适应证”,药物地有效性和安全性均难以预料. (二) 氟喹诺酮类药物临床应用地安全性 氟喹诺酮类药物临床应用大多较安全,但仍需