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多模式镇痛治疗 普通外科围手术期疼痛处理专家共识，中华普通外科杂志 2015 术后急性疼痛的传导途径 外周神经元 脊髓背角 背根神经节 疼痛 外周伤害感受器 损伤 脊髓丘脑束 1.刺激 有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动 2.传导 神经冲动被传导至中枢神经系统 3.调节 来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉 4.感知 感觉到疼痛 * Gottschalk A,et al.Am Fam Physician. 2001;63:1979-1984 George Shorten, et al. Postoperative pain management :an evidence-based guide to practice ,2009,36 镇痛药物靶点 作用 生理学机制 可能的措施 刺激 刺激/转导 精细的手术操作/预防刺激敏化 炎症反应 抗炎药(非选择NSAIDs, COX-2抑制剂 ) 外周敏化 COX-2抑制剂 局部麻醉药 传导 次级感觉传入/异位兴奋 局麻药切皮前和后局部注射 辅助的注射剂 使用止血带 直接的神经损伤 调节 阿片受体 阿片类药 钙通道 钙离子通道α-2-δ亚基调节剂 NMDA 受体 NMDA受体拮抗剂（氯胺酮，COX2抑制剂） 中枢敏化 COX-2抑制剂/局麻药 感知 上行通路和 患者教育 下行通路 抗焦虑药 情绪反应 阿片类药 Robert Hallivis,et al. Clin Podiatr Med Surg. 2008 (25) 443-463 * 阿片通过中枢的阿片受体减少疼痛信号的传导 炎症是术后疼痛的主要原因 局部组织产生炎症介质(PGs和细胞因子) 导致中枢和外周疼痛敏化 阿片类药物无抗炎作用 Shorten,et al. Postoperative pain management: an evidence-based guide to practice.2009:127. 临床所用阿片类镇痛药是通过结合特定的膜受体即阿片受体(opioid receptor,OR)发挥作用 由阿片类药物作用机制可知其不具有抗炎作用 Larry F. Chu,et al. Clin J Pain. 2008;24:479–496 长期暴露于阿片类药物时患者的疼痛更加剧烈或疼痛敏感度增加。 阿片诱导的痛觉超敏（OIH）使患者对疼痛的耐受性降低。 阿片类药物使患者对疼痛更加敏感 阿片耐受后用量增加 阿片类药物镇痛主要问题 Wheeler M,et al. J Pain. 2002 Jun;3(3):159-80 阿片类药物PCA给药 阿片类药物硬膜外给药 呼吸系统 (呼吸抑制后果最严重 ) 瘙痒症 中枢神经系统 (常见过度嗜睡) 尿潴留 不良事件发生率(%) 胃肠道 (恶心呕吐最常见) 阿片类药物静注/肌注 围手术期单独应用阿片类药物 引发各系统不良反应 * 美国麻醉学会ASA急性疼痛管理指南2012 必威体育精装版建议：应可能使用多模式镇痛方案 American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Anesthesiology. 2012 Feb;116(2):248-73 应可能使用多模式镇痛方案 ASA建议非选择性NSAIDs、选择性COX-2抑制剂、Ca2+通道α-2-δ拮抗剂应作为多模式镇痛用药的一部分 除非禁忌，患者应持续应用非选择性NSAIDs、选择性COX-2抑制剂或对乙酰氨基酚 增 强 镇 痛 效 果 减少药物 不良反应 多模式镇痛治疗目的 平衡镇痛 Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出发表文章《Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation》（多模式方法控制术后病生和康复） ，首次提出了ERAS 概念 * 欧洲专家共识的制定是对对传统结肠手术围手术期的处理提出了挑战，而以NSAIDS为基础的多模式镇痛是结肠切除手术病人ERAS治疗方案的关键环节之一 * * 建立在解剖学和经验医学的机械的医学模式，治疗患者，还应该关注治疗给患者带来的创伤， 有效抑制手术损伤和创伤导致的周围性痛觉敏化和中枢性痛觉敏化 21世纪是 * * 以患者为中心的多学科合作才是 结肠癌加速康复外科临床实践 重庆市人民医院普外科 （原重庆市中