非甾体类镇痛药围术期的应用.ppt

NSAIDs镇痛药围术期的应用 凯纷-脂微球（lipid microspheres, LM） 起效迅速（15min） 作用时间长(6h) 副作用减少(胃肠道等) 安全系数为口服制剂3～20倍 凯纷的药物相互作用 三代硅诺酮（诺氟沙星、洛美沙星、依诺沙星）合用－痉挛 Machida K. Convulsion following the combination of single preoperative oral administration of flurbiprofen axetil.Jap J Anesth.2001,50(4):425-428 阿司匹林、双香豆素和血小板聚集抑制药合用－出血延长 凯纷禁忌症 严重消化性溃疡 严重血液系统疾病 严重心、肝、肾功能异常 过敏和阿司匹林引发哮喘 凯纷对腹部手术炎症细胞因子的影响 腹部手术围术期应激反应可引起炎性细胞因子水平增加 NSAIDS抑制环氧化酶2（COX2）的活性，减少前列腺素、血栓素和cAMP的生成 从而抑制炎性细胞因子 IL-6,IL-8,TNF-α的转录和表达 Zidek, Z.Adenosine-cyclic pathways and cytokine expression. Eur Cytokine Net,1999,10:319-328 痛觉过敏的定义和表现 痛觉过敏：opioid induced hyperalgesia(OIH) 是指临床使用瑞芬太尼后出现剂量和时间依赖性的疼痛阈值降低，皮肤对疼痛性刺激的敏感性增强，需要用更多的镇痛药来抑制痛觉过敏。 ——痛觉过敏主要发生在术后24h内，以2h为主 Hansen EG,et al.Intra-operative remifentanil might influence pain levels in the immediate postoperative period after major abdominal surgery.Acta Anaesthesiol Scand, 2005,49(10):1464-1470 瑞芬太尼与痛觉过敏 瑞芬太尼引起痛觉过敏的机制 μ受体的失活 环磷酸腺苷通路上调 脊髓强啡肽的释放 中枢神经系统N-甲基-D门冬氨酸（NMDA）伤害性疼痛感受系统的激活 J Neurosci, 2000,20:8578-8584 Clin Exp Pharmacol Physiol,2001,28:147-154 J Neurosci,2002,22:6747-6755 Anesth Analg, 2002,94:1263-1269 痛觉过敏的防治 （一）小剂量氯胺酮的应用（0.25～0.5mg/Kg) 忧虑：术后认知功能的影响未知 （二）曲马多的应用（ED50:1.66mg/Kg， ED95:3.10mg/Kg）效果良好 问题：我科药物欠缺，恶心、呕吐、眩晕等 Joly V,et al.Anesthesiology,2005,104:147-155 张黄丽,等.山西医科大学学报，2011,42(2):176-178 （三）布托啡诺（诺扬：30μg/Kg）效果良好，是否延长拔管时间？ （四）喷他佐辛（0.5mg/Kg） （五）N－甲基－M－天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂：硫酸镁（首剂40mg/Kg，继以20mg/Kg/h ） Chin J Clin Pharmacol Ther. 2010, 15(1):93-97 （四）氟比洛酚酯抑制环氧化酶，降低外周和中枢PG产生，减弱有害刺激引起的外周和中枢的敏感化 PG部份介导NMDA受体介导的神经活动 －术前静脉应用凯纷50～100mg可以有效预防瑞芬太尼引发术后痛觉过敏 （五）右旋美托咪啶 Anesthesiology,2006,105:1016-1023 老年人术前的病理生理特点 多器官系统功能退行性改变 心、肺、肾等重要器官功能减退 术前常合并有心律失常、心肌缺血等并发症 Β肾上腺受体和脑内阿片受体减少 老年人围术期的应激反应 术后1～4h，9～12h和22～24h是心肌缺血发生高峰期 神经内分泌的变化高峰期－术后10h 术后1天内需要充分镇痛，降低过度的应激反应，维持内环境的稳定 老年人镇痛现状和不足 担心阿片类药物副作用，芬太尼静脉镇痛剂量不足易产生镇痛不全 剂量稍微增加产生嗜睡、呼吸抑制等不良反应 芬太尼血浆清除率下降，t1/2由成人4.5h延长至15h NSAIDs用于老年人的优势 痛