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April 20, 2004 镇痛镇静治疗在儿科ICU中的应用 Analgesic-sedation in PICU） 贵溪市人民医院 姚桂红 背景 重症监护医学（Critical Care Medicine）是近20年来发展起来的一门医学分科。 加强监护病房（ICU）是由受到专门训练的医护人员，利用先进的监护设备和急救措施对各种重症及并发症进行全面的监护和治疗的单位 镇静镇痛技术是ICU中需掌握的特殊技术 镇静镇痛治疗定义 镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗. 镇静镇痛治疗目的 解除焦虑、恐惧 减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋引起的生理应激反应 解除疼痛，帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。 降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。 帮助医护人员完成诊断与抢救治疗 恢复患者的昼夜生理节律 长期置于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声…） 隐匿性疼痛--气管插管及其它各种插管，长时间卧床 自身伤病的疼痛 恐惧和对亲人的思念 各种有创诊治操作 镇痛镇静治疗与麻醉的区别 麻醉多数为择期手术病人，急诊病人，一般也要求主要生命体征趋于稳定。 罕有超过24小时者 病人丧失一切感觉与意识，甚至自主呼吸 在短时间内所达到的镇痛镇静深度要大大超过ICU病人，且多合并应用肌松药物，此时病人丧失了一切自我保护反射与感觉运动及意识。 镇痛镇静治疗与麻醉的区别 ICU病人镇痛镇静的时间远远长于手术麻醉时间， 深度又要求必须尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能， 需要定时唤醒以评估其神智、感觉与运动功能； 同时由于多器官功能障碍且往往合并多种治疗手段和药物，必须考虑彼此间的相互影响； 因此ICU 病人具有镇痛镇静药物的累积剂量大，药代/药效动力学不稳定，需要经常判断镇痛镇静程度并随时调整药物种类与剂量等诸多特点 镇痛镇静在ICU治疗中的地位 使得重症病人处于“休眠”状态，降低代谢和氧需氧耗， 以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件。 ICU中的镇痛镇静治疗与其它各种治疗手段和药物一样重要，不可或缺，需要危重症医师认真重视并掌握，趋利除弊，合理应用 躁动 引起焦虑的原因均可以导致躁动。 药物的副作用、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其它药物的戒断反应 机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。躁动可导致病人与呼吸机对抗，耗氧量增加 躁动 最易使重症病人焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制活动 谵妄 短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征 ICU 病人长时间置身于陌生而嘈杂的环境会出现精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变，伴有或不伴有躁动状态； 还可以出现整个白天醒觉状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒。 睡眠障碍 会延缓组织修复、减低细胞免疫功能。 睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。 原因：(1)持续噪音(仪器的报警，工作人员)，(2)灯光刺激，(3)高强度的医源性刺激(频繁的测量生命体征、查体，被迫更换体位)，(4)疾病本身的损害 各种指征处理原则 疼痛 镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施。镇痛药物可减轻重症病人的应激反应。 焦虑 减轻焦虑的方法包括保持病人舒适，提供充分镇痛，完善环境和使用镇静药物等。因此，焦虑病人应在充分镇痛和处理可逆性原因基础上开始镇静 躁动 机械通气病人镇静药物可以间断使用或在“按需”基础上调整剂量，并应根据个体化原则和病人的需要进行调节，来达到镇静目标，最终缩短机械通气时间和ICU 住院时间，使病人能较早地主动参与并配合治疗 睡眠障碍 采用各种非药物措施（减少环境刺激、给予音乐和按摩治疗等），在ICU内许多病人仍然有睡眠困难，多数病人需要结合镇痛、镇静药物以改善睡眠 1.在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的人应该尽快接受镇静治疗。（C级）2.为改善机械通气病人的舒适度和人-机 同步性，可以给予镇静镇痛治疗。(E级) 3.为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。 (E级) 镇痛镇静疗效的观察与评价 ICU病人的镇静镇痛治疗强调“适度”的概念，“过度”与“不足”都可能给病人带来损害； 需要对重症病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。 疼痛评估 语言评分