超声的引导静脉穿刺置管.pptVIP

中心静脉置管可用于血液动力学监测、给予血管活性药物和强心药物、静脉取样、补液以及胃肠外营养。因此中心静脉穿刺技术对于麻醉医生是必需的一项技能。 传统的中心静脉穿刺主要依靠可见的或可触及的解剖标志，穿刺的成功与否取决于操作者的技术与经验，以及患者自身情况。 中心静脉置管传统盲穿法 右侧颈内静脉穿刺的径路有 13 种之多。 传统颈内静脉置管： 胸锁乳突肌三角定位 小儿 肌肉薄弱者 肥胖患者颈部解剖标志不易识别 传统颈内静脉置管： 动脉搏动定位 颈部畸形 颈部僵硬 插管部位有外科手术史 右颈内静脉的解剖变异 颈内静脉的位置变异相当常见Variable location of Internal Jugular Vein 如颈内静脉不在颈总动脉外侧, 那以动脉为标志的穿刺法难于确定穿刺方向, 成功率将难以保证。 颈内静脉随着颈部旋转而移动。 传统方法下的静脉导管置入可能发生的并发症 气胸 血肿 血胸 乳糜胸 气体栓塞 臂丛神经损伤 急性脑缺血 导管错位 导管打结 心律失常 不同穿刺入路的并发症发生率 血 肿 一、平面内技术 二、平面外技术 超声引导应用于静脉置管 进针前评估 进针过程实时引导 进针前评估 可以清晰观察静脉走行、直径、宽度、深度、血流情况，有无解剖变异及其周围组织器官解剖位置。 可测量穿刺点至静脉的距离。 右颈内静脉的解剖变异 能量多普勒图像 颈总动脉：脉冲式血流信号 静脉直径与深度 排除静脉血栓 正常静脉: 管腔内为无回声，可压闭。 进针过程实时引导 1、超声实时引导下可清晰显示穿刺针的走行情况 2、可以直观地看到穿刺针刺入静脉内 3、避免并发症的发生 4、提高穿刺一次成功率 针尖进入静脉（平面外技术：横断面） 无菌探头的准备 把超声探头放入一个预先加入耦合剂的无菌护套内。 抚平探头表面上的护套，以免有皱褶或者残留的空气妨碍密切接触。 在探头上缠一条橡皮筋来避免探头在超声检查时移位。 在皮肤上应用无菌耦合剂（或碘伏），以消除探头和皮肤之间的残留空气。 操作注意事项 穿刺时需保持头低位20°，使静脉充盈。 由于穿刺针和超声探头的压迫，静脉容易塌陷, 给穿刺带来困难。因此超声探头应轻触皮肤。 若进针已超过静脉深度还未抽吸到血液, 即缓慢地边吸边退, 直至回抽到血液。 超声引导技术的优点 确定目标血管 确定尺寸, 位置 明确异常的解剖结构 减少病人的痛苦和焦虑 减少穿刺失败率和相关的并发症 那么超声下如何区分动静脉呢？这儿有张对比表，请大家看一下。静脉在超声下呈黑色，管壁相对较薄，无波动，多普勒频谱血流信号连续、低速， 随呼吸而变化，按压探头时可被压缩，甚至完全塌陷，在做乏氏运动时管径显著增粗。动脉虽然也是黑色，但有波动，管壁厚，甚至在多普勒频谱上有脉冲式血流信号，有明显峰值。按压探头时不会被压缩，在做乏氏运动时管径不增粗。 超声用于进针前评估，主要表现在可以清晰观察静脉走行、直径、宽度、深度、血流情况，有无解剖变异及其周围组织器官解剖位置。其次还可测量穿刺点至静脉的距离。 超声下可清楚地看到动静脉的位置关系。右边这张图的颈内静脉正好位于动脉上方，如果盲穿的话，进针略深就会伤及动脉。 超声下还可以清楚地看到静脉瓣。 这是能量多普勒图像，当探头压迫时，静脉可被压扁。 这是多普勒频谱图像，颈总动脉显示脉冲式血流信号，并可听到呼呼的响声。而颈内静脉显示血流信号连续、低速，随呼吸而变化。 超声下我们可以测量静脉的深度以及静脉的直径。 值得一提的是，超声可以帮助我们排除静脉血栓。在正常静脉，管腔内为无回声，可压闭。如果有静脉血栓的话，超声下显示管腔内有低回声不能被压闭。 超声实时引导下可清晰显示穿刺针的走行情况，可观地看到穿刺针刺入静脉内。避免并发症的发生，提高穿刺的一次成功率。 当针筒回抽有血后，我们可以按照传统的穿刺方法，进行后道工序，包括置入导引钢丝，扩皮，置管，固定等等。 这是钢丝在静脉腔内扫描图像，包括横切面以及纵切面。 这是导管在静脉腔内的扫描图像，导管在超声下显示“双轨征”，左下方这张图上可以清楚地看到导管经过皮下组织进入静脉。 超声引导除了能帮助我们穿刺静脉外，还可以帮助我们进行动脉穿刺，在超声引导下，可以说得上是百发百中的命中率。 此外，在穿刺过程中，我们还要注意无菌技术。由于超声探头不可以消毒，我们可以将它置入一个无菌手套或鞘内，其中有超声凝胶并且确保没有气泡。然后无菌的凝胶（碘伏）涂在皮肤上，无菌的探头再置于其上。要注意的是在操作过程中，裸露的导线不要接触无菌区。 最后，我们总的来回顾一下超声引导血管穿刺的全过程。首先是患者穿刺部位的消毒，然后在无菌的塑料鞘内，挤入有菌的耦合剂，将探头放入鞘内，