主动脉夹层动脉瘤教学查房课件.pptVIP

肌酐尿素 白蛋白 BNP 肌钙蛋白 讨 论 基础知识 主动脉夹层指血液通过主动脉内膜裂口进入主动脉壁，造成动脉壁分离 年发病率为 5~10/100 000 死亡率约 1.5/100 000 特点：发病急，进展快，预后差 病因 长期高血压 主动脉粥样硬化 遗传性疾病如马凡综合征 先天性心血管畸形如主动脉缩窄 妊娠 损伤 特发性主动脉中层退行性变 主动脉的炎症反应和感染 吸毒 疾病分型 根据夹层内膜裂口的解剖位置和夹层累及的范围分型 DeBakey分型 Ⅰ型：夹层起自升主动脉 ,累及主动脉弓或以远 Ⅱ型：夹层仅累及升主动脉 Ⅲ型：夹层起自降主动脉 ,并向远端扩展 ,罕有逆行累及主动脉弓 Stanford分型 A型：主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉 B型：主动脉夹层仅累及降主动脉 Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型 DeBakey分型 病理形态分类 囊性动脉瘤 梭形动脉瘤 夹层动脉瘤 1 2 3 基础知识 Stanford A 型患者约 2/3 在 48h内死亡 一旦确诊需急诊手术 病理生理 瘤体破裂 组织灌注不良（组织缺血、主动脉分支阻塞） 主动脉瓣反流（瓣叶失去支撑，主动脉瓣环扩张，主动脉窦管连接处瘤样扩张） 升主动脉夹层逆行累及室间隔（导致心脏传导阻滞和房室瓣关闭不全） 病程分类 急性期：起病2周以内 慢性期：起病超过2月 亚急性期：2周~2月以内 未经治疗的夹层患者,发病第一个24小时内每小时死亡约1%，半数以上一周内死亡；约70%二周内死亡；约90%一年内死亡 临床表现 仅在压迫或侵犯临近器官和组织后才出现相应临床症状 最常见的为胸痛；其次为胸闷，晕厥等 主动脉弓部动脉瘤压迫气管、支气管可引起刺激性咳嗽和上呼吸道部分梗阻，致呼吸困难 临床表现 喉返神经受压迫，产生声音嘶哑;交感神经受压迫可引起Horner综合征;膈神经受压迫则产生膈肌麻痹;左无名动脉受压迫则可使左上肢动脉压高于右上肢 升主动脉根部动脉瘤长大后，可使主动脉瓣瓣环扩大，产生主动脉瓣关闭不全的症状和体征。动脉瘤长大后，可延伸到颈部胸骨切迹上方或侵蚀破坏胸廓骨骼，胸壁呈现搏动性肿块 临床表现 急性主动脉夹层动脉瘤常发生在高血压动脉硬化和中层囊性坏死的病人，症状为剧烈的胸骨后或胸背疼痛 随着夹层的扩大，压迫和阻塞主动脉的分支而产生复杂多样的症状，如昏迷、偏瘫(颈动脉受压)；急腹痛(肠系膜动脉受压)、无尿、肢体疼痛等 胸主动脉瘤破裂时可出现急性胸痛、休克、血胸、心包填塞等很快死亡 若动脉瘤发生破裂，则病人多很快死亡 体征 血 压：多升高，但有外周灌注不良表现 外周脉搏：减弱 心脏体征：心率升高；有心包积液时可听到心包摩擦音和心音遥远；主闭时可以听到主动脉瓣第二听诊区舒张早、中期泼水样杂音，第二心音减弱 胸部体征：瘤体有渗出或破裂时左肺呼吸音减弱；急性左心衰时肺部湿罗音 腹部体征：与灌注不良有关—肠缺血坏死穿孔、肾缺血表现 神经系统体征：脑缺血时有神志改变和局部神经定位体征 辅助检查 常规实验室检查 D-二聚体 心脏彩超 胸部CTA 胸部MRI 治疗 Stanford A型：限期手术 Stanford B型：首选内科治疗，破裂危险性极大或出现并发症时手术治疗 手术选择 Stanford A型无明显禁忌症，但明确消化道出血患者预后差 Stanford B型主动脉夹层急性期手术治疗效果与药物治疗死亡率大致相同，但急性期手术费用高，并发症多 通常行保守治疗，急性期后行介入治疗 Stanford B型出现下列情况需急诊手术：有破裂征象（出血）；有破裂倾向（高血压控制不好，疼痛，主动脉直径变大）；重要脏器供血障碍。 术式 主动脉夹层开胸术式多种，但最得到国内外公认的术式是孙立忠教授发明的孙氏手术 术式 介入治疗 治疗要点 绝对平卧位 控制血压 控制心率 补液 止痛 对症治疗 根据夹层分型决定下一步治疗方案 “ ” “ ” 主动脉夹层动脉瘤教学查房 心脏外科 白杨 病例简介 男性患者，35岁 因“心前区疼痛5年，加重伴后背痛、右下肢疼痛3小时”于2017年3月6日急诊入院 患者3小时前出现心前区疼痛，伴有后背痛，伴大汗，于当地医院检查提示“主动脉夹层” 既往：高血压病史5年，最高达200/100mmHg，不规律口服降压药，血压控制不理想 吸烟20年，每日20支，偶尔饮酒史 体格检查 体温：36.5℃，呼吸18次/分，体重100kg，身高175cm 右上肢血压203/114mmHg，左上肢血压183/103mmHg 脉搏75次/分，颈静脉无充盈，口唇发绀，双肺呼吸音增粗，双肺布满湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，