ARDS的诊治与相关护理.pptVIP

（二）潮气量：由于ARDS导致肺泡萎陷和功能性残气量减少，有效参与气体交换的肺泡数减少，为避免肺泡过度膨胀造成容积伤，应采取小潮气量通气。 目标潮气量：6-8ml/kg，使平台压控制在30~35cmH2O以下。 严密检测生命体征、SPO2，呼吸频率、节律、深度变化， 呼吸机报警（尤其气道峰压、平台压等），及时报告医 生，遵医嘱查血气分析，根据结果调整呼吸机的参数， 并记录。 （二）人工气道的管理 气道加温加湿：加强气道湿化，防止痰痂形成和VAP，调节湿化温度：32~35摄氏度 密闭式吸痰装置：可避免脱开呼吸机，导致肺泡萎陷 开放式吸痰：对PEEP使用较大的患者，吸痰后先降低PEEP值至5mmHg，然后每2~3个呼吸周期调高3-5mmHg，直到将PEEP调至原先设定值，吸痰时间小于10s，并清除声门下分泌物。 （三）体位 平卧位： ARDS患者病变主要累及重力依赖区（下垂部位），平卧位 时病变处于低位、痰液不易被引流，加之纵膈和心脏对肺的压迫，使 重力依赖区肺泡塌陷，产生压迫性肺膨胀不全，进一步加重低氧血症。 俯卧位：?使肺内气体重新分布 ，使背侧肺部重新开放，气体分布更均匀。?减轻心脏对肺的压迫，缓解肺局部受压，改善通气/血流比值。?使水肿液重新分布，改善肺通气。此外，俯卧位也更利于肺内分泌物引流。 但是由于俯卧位患者耐受差，操作难度高（最少需4 名护士搬动病人或专门的翻身床）。容易造成呼吸机管路扭曲、异位 和脱出等并发症。因此务必制定相应的俯卧位翻身流程，做好俯卧位的护理管理。 侧卧位：患者翻身后，背部垫一软枕使背与床呈30~80度 。每2h轮换 一次。 侧俯卧位：先取侧卧位，然后将患者伏于胸前软枕上，使胸与床呈 30~80度 ，置上下肢于舒适体位。每2h左右轮换，及时扣背、吸痰。 相比单纯的侧卧位，侧俯卧位能显著改善通气血流比，改善氧合。 根据患者的自身情况，采取合适的卧位。每日定时做胸部物理治疗， 加强翻身拍背，促进分泌物排泄。 （四）补液的管理 ARDS的特征性改变是高通透性的肺水肿，肺水肿的程度与 ARDS预后呈正相关。故临床上降低毛细血管压是治疗ARDS 早期肺水肿的基本原则之一，但是过度脱水可造成血容量下降，电解质的紊乱，肾脏功能受损，液体过多又会诱发心衰和加重肺水肿，进而损害气体交换，再加上机械通气 对循环的影响使容量负荷更难判断。 临床中应用容量检测技术：PAWP(肺动脉楔压)、CVP 、 PiCCO技术（最准确）。 （五）病情监测 1、呼吸频率及形态 早期：呼吸费力、呼吸频率增快 呼吸窘迫，呼吸频率越 来越快，三凹征明显 LOGO * * ARDS的诊治与护理 ——2017-03-14 * 基本概念（掌握） 急性呼吸窘迫综合症（ARDS）是急性肺损伤（ALI）的严重阶段，是由心源性以外的各种肺内外致病因素所致的急性、进行性呼吸衰竭。 临床特征：急性、进行性呼吸窘迫、顽固性低氧血症 病理特征：肺水肿、肺纤维化 肺部影像：非均一性渗出 病理生理改变：肺容积减少、顺应性降低、严重通气/血流比失调 ARDS定义的历史演变 * 1967年 1988年 1994年 2005年 2011年 Ashbaugh 定义 Murray 肺损伤 评分 AECC 诊断标准 Delphi 标准 柏林 标准 * ARDS定义－2011年 柏林标准 病情监测 护理要点 基本概念 柏林标准 ARDS 轻度 中度 重度 起病时间 一周之内急性起病的已知损伤或新发的呼吸系统症状 低氧血症 P/F：201~300 PEEP≥5cmH2O P/F：≤ 200 PEEP≥5cmH2O P/F：≤ 100 PEEP≥5cmH2O 肺水肿来源 不能用心功能不全或液体负荷解释的呼吸衰竭 X线胸片 双肺浸润影 双肺浸润影 至少累积3个象限的浸润影 其他生理学紊乱 无 无 VE?10L/min或CRS＜40ml/cmH2O 内容提要 病因病机 治疗要点 * 临床表现 护理重点 检查与诊断 ARDS病因病机 病因不明，危险因素众多 1、直接肺损伤因素 ：胃内容物吸入（最常见）、肺挫伤、吸入有毒气体、淹溺、氧中毒、重症肺炎（我国最主要） 2、间接肺损伤因素 ：严重多脏器创伤、烧伤、休克、大量输血、DIC、重症胰腺炎、药物或麻醉品中毒等 1 直接或间接损伤 2 炎性免疫反应 3 内毒素、炎性介质释放 5 肺水肿 婴儿肺 不均一性肺内分流 4 渗出、增生、纤维化 发病机制 低氧血症 肺毛细血管通透性增加，大量血浆样液体渗入肺泡和肺间质，引起肺水肿 呼吸膜水肿，气体弥散距离增大 肺泡萎陷致肺不张，形成低通气/灌流区，肺内分流增加 导致顽固性低氧血症，难以用一般氧疗纠正 ARDS主要病理