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止血带反应 病例分析 患者男性，20岁，体重110kg，身高172cm，因“右膝关节前交叉韧带撕裂”，拟在腰麻下行“右膝关节镜检前交叉韧带重建” 术前检查，血常规，肝肾功能，心电图，胸片正常。 入手术室， 常规监测，心率89次/分，血压140/90mmHg,SPO?96% 因患者肥胖，椎间隙不清，改为全麻，常规诱导（咪达唑仑 3.5mg，依托咪酯20mg，舒芬太尼35mg，罗库溴铵66mg），使用可视光棒插管，诱导顺利。 手术开始前，患者心率80次/分，血压130/80mmHg,SPO?100%，右下肢止血带充气 手术进行至60min时，患者心率血压逐渐上升（血压160/90mmHg,心率105次/分）考虑麻醉过浅，加大丙泊酚、瑞芬太尼及罗库溴铵的用量，并追加舒芬太尼10ug，心率血压稍降低 止血带充气80min时，血压仍升高（175/100mmHg），给予硝酸甘油0.1mg，血压降至140/90mmHg，同时心率增至120次/分，5min后血压再次升至180/105mmHg,心率124次/分，经手术大夫同意放止血带，一段时间后血压降至150/90mmHg，心率降至100次/分。 手术结束后，至患者苏醒拔管，血压维持在130～140/80～90mmHg,心率90～100次/分 止血带问题 止血带用于上、下肢手术可最大限度减少出血并提供良好的手术条件，防止恶性细胞、脂肪栓子和骨水泥扩散。 使用止血带是非生理性过程，可带来一系列的问题。 不同的人对止血带充、放气是的反应也各不相同，分为局部反应和全身性反应。 松解止血带后的代谢反应 血流动力学变化 临床表现 上止血带一定时间后，患者出现烦躁不安、冷汗、疼痛难忍、局部有压迫感、血压升高，局部出现水疱，放止血带后大多缓解，但水疱不会马上消失 放止血带后出现血压下降甚至休克 手术后，患者出现肢体麻木、无力、感觉减退等神经症状 止血带反应的预防 术前了解病人的情况，是否有感染，恶性肿瘤，心功能如何，是不是易栓塞病人等，这些病人应高度警惕 止血带应放置的位置，止血带应放于四肢肌肉丰富的部位,上肢放于上臂中上1/3处，下肢放于大腿根近腹股沟处，放止血带时应垫一圈软布保护皮肤，止血带应放置牢固，应不能上下滑动 充气的压力应适宜，每个人充气的压力不应一概如此,，统一到一个数值，而是应该做到个体化，即止血带的压力应与收缩压的压力梯度为150mmHg 充气的时间:临床上止血带充气时间一般为上肢不超过60min，下肢不超过90min，一般不能超过此时间限制，尤其是手术时间长，需要多次上止血带的，每次还要间隔10～20min的放止血带时间 麻醉的作用必须完善，尤其是在局部麻醉、神经阻滞或硬膜外阻滞时，麻醉的区域一定要大于手术区和上止血带区。神经阻滞较完善时出现止血带反应的几率就小，甚至不出现 预防性的用一些镇静止痛药，能减轻止血带反应的症状，减轻肢体的缺血再灌注损伤，如咪唑安定，右美托咪定等 放止血带时应先适当升高一点血压，一般略高于病人上止血带时的血压，升压的方法根据病人的情况用血管活性药或结合快速补充液体法。放止血带的同时应抬高肢体，缓慢放气，待放气完毕测血压无异常后放下肢体 止血带反应的处理 如果出现烦躁不安、冷汗、疼痛难忍、局部有压迫感、血压升高而上止血带的时间未到，首先检查麻醉的作用,麻醉减退的先加深麻醉。麻醉可以的则可以选一些镇静止痛的合剂，血压升高的可控制性降压，其他症状未减轻的可以加作用强的镇静止痛药 放止血带后如出现血压下降或休克症状,则快速补充液体或同时应用血管活性药升压 放止血带后如出现水疱,小的可不处理,大的用注射器抽出疱内积液并保持皮肤清洁 术后出现神经症状的应用神经营养药，可以同时局部理疗以促进恢复 止血带与麻醉 止血带充气后45～60min，全身麻醉患者会产生全身性高血压，其原因尚不清楚，有人认为这可能反应了肌肉或神经细胞缺血已达到临界水平，通过加深麻醉来降压常不能奏效，需应用血管扩张剂（硝苯地平或拉贝洛尔） 腰麻和硬膜外阻滞的病人，下肢止血带充气超过1小时后，可感到远端肢体疼痛或烧灼感，有时静脉使用吗啡类镇痛药也无效，但放松止血带后便可缓解 长效局麻药作完善的臂丛神经阻滞，即使3～4h的手术也不引起止血带疼痛 等比重的腰麻比重比重的腰麻发生止血带疼痛的机会少 * * 止血带反应的原因 血管内皮完整性受到损害，产生组织水肿，以致切口缝合困难 充气＞60min 缺血肢体再灌注，大量代谢产物进入微循环 放气后 NAD↓磷酸肌酸酶↑且在肌肉中积蓄，细胞内酸中毒，缺氧和酸中毒导致肌红蛋白、细胞内酶、K+的释放 充气后30~60min 细胞线粒体内氧分压降至零，引起无氧代谢 充气后 8min 明显增高 呼气末CO2