产科重症麻醉.pptVIP

妊娠生理改变 血液学的变化： 孕期盐皮质激素的影响导致水钠储留，从妊娠 6 ～ 8 周起血浆容量开始增加，至妊娠 32 ～ 34 周达高峰，正常妊娠血容量比非妊娠增加了 40% ～ 50% 左右 ，平均增加约 1500ml ，红细胞生成增加，但红细胞增加20%~30%，所以在孕晚期，孕妇一般都是稀释性贫血(即生理性的贫血)，血红蛋白多在110g~120g/L，但是由于心排量增加，氧解离曲线右移，孕产妇并不缺氧。 妊娠期间多种凝血因子的数量和活性增加，使血液呈高凝状态，这种高凝状态是防止分娩时急性大出血的保护机制，但是高凝容易导致血栓形成。 血小板数量一般都是稳定状态的，只有妊娠后期血小板数量轻度下降，但是活性增加，因此建议数量在50000X109/L以上产科无需特殊处理，但对于实施椎管内麻醉的产妇，多数学者认为血小板计数应该在75000X109/L以上，在两者之间无实验室异常或出血倾向可慎用。 心血管系统的变化 整个孕期心排血量、每搏量、心率等都会增加。心排血量从第五周开始增加，到孕期32周接近高峰，超过非孕产妇的40%，心排血量的增加中主要是每搏量的增加占主导作用，心率仅在第四周增加20%。孕妇外周血管阻力和平均动脉压是下降的，中心静脉压不变。平卧位时 90%的孕产妇下腔静脉有程度不等的压迫，也可能完全阻断，导致回心血量减少，心排血量下降，有50%的产妇，在产程内有明显的仰卧位低血压综合症，这种改变可以因麻醉后腹肌及子宫附属韧带的松弛导致妊娠子宫失去支撑而愈加明显，同时平卧时，下段主动脉也可承受程度不等的压迫，导致子宫胎盘血液灌注减少，严重者可能突然发生胎儿窒息甚至死亡。 呼吸系统的变化 妊娠期最大的改变是FRC减少，孕足月时减少20%，这意味着氧储量减少，加上耗氧量增加，所以孕妇对缺氧的耐力明显减低。 FRC减低还意味着吸入性麻醉药在肺内较少被稀释，用七氟烷诱导过程中，MAC较正常减少24%~40%。 妊娠期间口咽和呼吸道的改变：气道毛细血管充血、水肿，可使气管插管有一定的困难。任何的操作（如窥喉、保护呼吸道的措施及插管）都可能导致水肿、出血、上呼吸道损伤，尽量避免应用鼻腔操作。 消化系统的影响 孕产妇胃肠功能的改变观点不一，但是孕激素松弛平滑肌，增加了麻醉误吸的危险是肯定的。 阿片类、抗胆碱能药物和分娩的疼痛刺激均可使胃排空延迟，产妇的恶心呕吐发生率增高，在全麻时误吸的危险是增加。 脊柱的改变 腰椎代偿性前屈，子宫收缩时，脑脊液向头侧逆流。硬膜外腔和蛛网膜下腔均变窄，脊麻时容易向胸段扩散。妊娠子宫对下腔静脉的压迫，可使部分静脉血通过椎管内静脉丛和奇静脉由上腔静脉返回心脏，从而增加了侧支循环量，使锥静脉系统的血流量增加，椎管内的静脉丛成怒张状态，在硬膜外阻滞时穿刺针和导管容易误入血管。 麻醉药对胎儿的影响 麻醉药和麻醉性镇痛药都有程度不等的中枢抑制作用，且有一定数量通过胎盘屏障进入胎儿血液循环，因此在用药时必须慎重考虑用药方式、方法、剂量、用药时间及胎儿和母体的全身情况。 麻醉性镇痛药： 吗啡：极易透过胎盘，对新生儿呼吸抑制，同时也容易造成产妇恶心呕吐低血压等，故产科禁用。 哌替啶：母体静注50毫克，2分钟内胎血即可检出，6分钟后，母体胎血内浓度达到平衡。于分娩前1小时内肌注50~100毫克，娩出的新生儿与未用药者无明显差别，在娩出前两小时内肌注，新生儿呼吸抑制发生率明显增高；注药4小时内娩出者，呼酸中毒的程度增加。 芬太尼、舒芬太尼：短效的脂溶性镇痛药，在胎儿娩出前静脉注射，可迅速透过胎盘，使新生儿发生呼吸抑制。 瑞芬太尼：起效迅速，代谢快，不受给药方式（单次或者连续）的影响，在母体内迅速代谢，胎儿体内很少，但也有对胎儿心率影响的报道。 镇静催眠类药 地西泮：产科多用于治疗先兆子痫、子痫，也有用作全麻诱导，常用量0.2毫克/kg，静脉注射4分钟母儿体内血药浓度即可平衡，此药消除半衰期长，出生后8天仍能再体内检出其代谢产物，对新生儿的评分影响与剂量呈正相关。 咪达唑仑：静脉注射15~30秒即可进入胎儿，由于该药与血浆蛋白结合率高，透过胎盘较地西泮少，对呼吸的抑制呈剂量正相关，产科慎用。 氟哌利多：静脉注射3~5分钟即可在脐静脉血中检出，最佳效应约3小时以上，过量产生中枢抑制，产妇慎用。 全麻药： 氯胺酮：静脉注射60~90秒即可通过胎盘，对胎儿影响与剂量相关，母体使用1mg/kg时很少发生胎儿窘迫，大于2mg/kg时胎儿抑制的发生率增高。 丙泊酚：起效快，维持时间短，苏醒迅速，该药可迅速透过胎盘，推荐诱导剂量小于2.5mg/kg，维持剂量2.5~5.0mg/kg/h，超过该剂量对新生儿评分将有影响。 。 吸入性麻醉药：所有的吸入性麻醉药均可透过胎盘作用于胎儿，但镇痛浓度的吸入麻醉药如3%七氟烷，即使吸入时间长也不