急性脑梗死静脉溶栓课件.ppt

急性脑梗死静脉溶栓治疗;急性脑梗死再灌注治疗的理由;血管再通——是指动脉闭塞处恢复血流。影像学上表现为原先局部闭塞的血管再次出现血流通过。 特点：仅关注血管局部的血流恢复，并不反映该闭塞血管的远端血管床或所支配组织内是否有血流的恢复。;溶栓治疗的目的——再灌注;;血管再通评估的检查手段：MRA、DSA、CTA、TCD;缺血半暗带; 影响再灌注的因素：受血管再通、脑灌注压、血液流变学、侧支循环情况、血压、血糖、温度的影响。 再灌注提示临床疗效，独立于血管再通；血管再通所产生的临床作用是通过再灌注实现的。 ; 血管再通后的风险评估：脑出血 多于溶栓后24h-36h内发生，是溶栓后死亡的主要原因之一。 分类： （1）脑出血的临床分类 （2）脑出血的影像学分类;脑梗死静脉溶栓适应症;既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头???外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征 严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者 体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据 已口服抗凝药INR1.5 ;48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围) 血小板计数低于100x109／L，血糖2.7 mmol/L 血压:收缩压180mmHg或舒张压100mmHg ;;溶 栓 药 发 展 历 程;瑞 通 立 的 作 用 机 理;瑞通立使用方法及合并用药;1、治疗前的常规检查： 血常规、血糖、心电图、凝血功能（PT、APTT、INR、FIB） 2、建立监护系统，密切监测生命体征、神经功能和出血现象： ①测血压：q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h 静脉溶栓后维持血压低于185/110mmHg；动脉溶栓后维持血压低于180/105mmHg。 ②测脉搏和呼吸：q1h×12h，其后q2h×12h；其后据病情定 ③ NIHSS评分：治疗前；治疗后q1h×6h，其后q3h×72h ； ④ Bathel指数、改良Rankin量表：治疗后14、30、90天。 ;3、下床活动问题：用药后严格卧床24小时，其后再评价。 4、复查CT时机：如果病情出现恶化应及时复查CT，如果溶栓过程中出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用t-PA，即刻CT检查。其余在发病后24h复查CT。 5、过敏反应观察：用药后检查舌和唇以判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素。 ;6、t-PA输注过程中出现下列情况时应予以停止输注： 过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀； 神经功能恶化： 意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分） 病情加重（NIHSS评分增加≥4分） 血压升高≥185/110mmHg，持续存在或伴随神经功能恶化； 严重的全身出血、胃肠道或腹腔内出血等。;7、神经功能恶化的处理： 评价新发的神经功能缺损 安排急诊CT 急查凝血功能 根据检查结果进行相应处理;溶栓前应用抗血小板治疗不是禁忌症 应用与发生症状性出血风险的关系尚需进一步研究 现有的数据未提示增加症状性出血的风险 建议溶栓治疗后24小时内不应用抗血小板治疗和抗凝治疗 24小时后复查CT显示无出血，可以开始使用抗血小板药物和（或）低分子肝素;不可合并使用的药物： 普通肝素等其他抗凝剂 其他溶栓制剂 蛇毒等降纤制剂;后续其他治疗及溶栓并发症的处理;（一）溶栓并发症的预防和处理措施;1、特点 （1）发生率约为6.4%-19.8%； （2）是溶栓治疗最危险的并发症，死亡率高达50%； （3）多发生在梗死的中心区； （4）有症状的出血通常发生在溶栓后的24-36h内； （5）常被溶栓后不合理用药所诱发（如普通肝素的应用）。 ;（1）年龄：每增加10岁，出血率提高1.3%，可能与老年患者的微血管病变，尤其是脑血管淀粉样变性有关。 （2）给药时间：严格在时间窗内应用t-PA的出血发生率低于10%。 （3）溶栓药的类型及剂量：剂量越大，越容易发生继发性脑出血。 （4）溶栓时合并用药：肝素抗凝治疗加重出血倾向，目前不推荐在溶栓治疗的24h内应用肝素和阿司匹林。 （5）CT早期梗死表现：早期CT异常与病情严重均为脑梗死溶栓治疗后果不良的相关因素。大面积梗死时，即使溶栓血管也难再通，并且会使致死性颅内出血增加。因此，对CT早期有梗死征象者不推荐溶栓治疗。;（6）脑梗死的严重程度：许多研究证实了脑梗死严重程度在溶栓相关性出血中的重要性。在NINDS实验中NIHSS评分20分的患者其出血的概率是NIHSS评分≤5分患者的11倍.故有学者认为NIHSS评分25分应作为溶栓的禁忌症。 （7）脑梗死部位:对于