心房颤动的诊疗策略.ppt

心房颤动的诊疗策略 华中科技大学同济医院心内科 刘启功 房颤的流行病学 最常见的心律失常 成人发生率0.4-1.0% 60岁以上老年人发生率2-4% 80岁以上老年人发生率约8% 国内房颤发生率0.77% 房颤的原因 器质性心脏病：瓣膜病、心肌病、COPD、慢-快综合征、心包疾病、冠心病、高血压、先天性心脏病 心脏以外的疾病：甲亢 特发性：孤立性 房颤的病理生理和危害 房颤导致心力衰竭、中风及全因死亡率增加 室律（率）异常—心悸 心房功能丧失—心衰和血压下降 心室充盈受损—心衰和血压下降 附壁血栓—脑栓塞 房 颤 的 分 类 持 续 时 间 新发现的房颤: 房颤首次发现 阵发性(paroxysmal): 7d，可自行转复 持续性(persistent): 7d—1y，经干预才能转复 永久性(permanent): 1y，难以复律或维持 房颤的分类 房颤的临床评估—基本检查 1）病史及体格检查 ● Af的原因和类型 ● Af发生的时间、频率、诱因等 ● 对抗心律失常药物的反应 ● 并存的心脏病或可逆性因素 2）ECG检查，可发现： ● 左室肥厚 ● Af波形态 ● 预激综合征 ● 束支阻滞、MI图形 ● 其他房性心律失常 ● 测定各种参数 3）经胸UCG，可发现： ● 瓣膜性心脏病 ● LA及RA大小 ● LV大小及功能 ● RV压力峰值（肺动脉高压） ● LV肥厚 ● LA血栓 ● 心包病变 4）血液检测 ● 对首次发生的Af，应检查甲状腺功能和肝肾功能 5）Holter检查 阵发性Af，原因不清楚时应行Holter检查，了解有无慢-快 Af 心室率不快时 房颤的治疗原则 Af 治疗的目的 节律控制（复律和预防复发） 频率控制 预防血栓栓塞 药物及非药物治疗的选择 对控制频率和控制节律，药物和导管消融均有效，药物是第一选择。特别是有症状的孤立性Af，仍应首选药物。对症状很重的年青患者特别需要维持窦性心律者则适合消融治疗。手术治疗Af 仅用于个别病人，多与其他心脏手术同时进行。 不论是采取室率控制或节律控制的措施都必须重视预防血栓栓塞的抗凝治疗。 节律和频率控制的比较 节律控制 频率控制 症 状 消除 减轻 血流动力学 明显改善 改善 心室率 稳定 不太稳定 血栓栓塞 明显减少 存在 长期抗凝 无须 必须 AAD及 长期维持 长期维持 不良反应 较多 很少 可行性 较难 较容易 频率控制和节律控制：临床试验 AFFIRM、RACE 患者：持续性房颤有血栓高危因素者 AFFIRM研究：4060例，平均3.5年 RACE研究：522例，平均2.3年 抗凝：华法林 节律控制：心律平、胺碘酮、电复律 频率控制：洋地黄、Ⅱ类、Ⅳ类 观 察 终 点 主要终点：死亡率（生存率） 次要终点：脑栓塞、住院率、出血并发症、抗心律失常药物副作用 结 果 死亡率（生存率）、脑栓塞、出血并发症相当 抗心律失常药物副作用和住院率节律控制组高于频率控制组 AFFIRM试验 结 论 AFFIRM研究、RACE试验证实 持续性房颤患者频率控制和节律控制的疗效相当 持续性房颤治疗策略 频率控制：老年人，心脏结构和功能明显异常者，又能接受抗凝治疗。简便易行且避免抗心律失常药物的副作用。 节律控制：年轻患者，体力活动较多，心率较快，症状较明显，心脏结构和功能无明显异常者。 房颤的复律 复律益处 复律的可行性：主要取决于房颤持续时间、有无器质性心脏病、心功能和左房大小。 复律禁忌：左房血栓 复律前注意有无病窦 房颤的复律 药物复律：心律平（iv、顿服） 胺碘酮（drop、po） 使用何种药物取决于心脏结构和功能异常程度，如何给药取