心外科围手术期抗凝与凝血.pptVIP

心外科围手术期抗凝与凝血 主要内容 换瓣术后的抗凝 CABG术后的抗凝问题 妊娠期的抗凝治疗 抗凝期间非心脏手术的处理 Bleeding Thrombosis Balance 常用抗凝血药物 肝素 低分子肝素 华法林   肝素Heparin 增强抗凝血酶III的作用 不通过胎盘，可用于孕妇 肝素特发性血小板减少症（HIT） 肝素在某些病人可以诱发特发性血小板减少症，可能是由于产生抗血小板抗体的原因。 由于免疫引起血小板聚集、沉淀、并伴有血栓栓塞现象，引起血小板数量下降,这些血栓由血小板和纤维蛋白组成,称为“白血栓（white clots）”。 一般在停用肝素后数天恢复,重新给予时可再发生。 肝素反跳（heparin rebound） 　鱼精蛋白的半衰期较肝素短,肝素-鱼精蛋白复合物可以分离。储留在组织或内皮细胞中的肝素也可以重新释放入血。导致血液内重新出现肝素。可使用小剂量鱼精蛋白拮抗。 低分子肝素（ LMWH)（Low molecular weight haparins) 对血小板功能影响小，不引起血小板数目减少 不必检测APTT，可门诊使用 维生素K拮抗剂-华法林 华法林属香豆素类口服抗凝血药, 抑制维生素K在肝脏内合成凝血因子Ⅱ、Ⅳ、Ⅶ、Ⅹ 由于需体内已合成的凝血酶原和凝血因子相对耗竭后才能发挥抗凝血作用,故起效较慢。 主要用于心脏瓣膜置换术后抗凝治疗。也可用于心脏瓣膜病尤其是合并有慢性房颤者,预防血栓形成和栓塞后治疗，血栓性疾病如肺栓塞和静脉栓塞等抗凝治疗。 瓣膜外科术后抗凝治疗 血液与人造瓣膜 表面材料的接触 应用圣犹达药物性双叶瓣的患者如果不进行预防性抗凝治疗,主动脉瓣置换者栓塞或血栓形成的发生率为12%/年,二尖瓣置换者栓塞或血栓形成的发生率为22%/年 换瓣术后抗凝治疗方案： 单一使用华法林，简单易行 肝素与华法林交叉联用 华法林与抗血小板药物联用 美国对 ＭＥＤＬＩＮＥ 中的和手工检索的从 1966年至 2008 年的相关文献进行了 Ｍｅｔａ 分析， 认为在华法林中加入小剂量的阿司匹林降低了系统性血栓栓塞的发生率和死亡率， 同时也降低了大出血率1，也有文献报道华法林加潘生丁 100 ｍｇ／ ｄ 能显著减少栓塞发生率， 同时不增加出血率。 抗凝强度监测 １、PT 是抗凝治疗最常用的监测指标，它能反映三种维生素K依赖凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ）的减少，但不够精确。 ２、INR 标准模型在1982年被采用，计算公式为 　　　　INR=（PT/平均正常PT）ISI 　　（ISI为国际敏感指数，代表凝血活酶反应性） 目前欧美一些机构开始使用定量检测方法：凝血酶原浓度，血浆凝血酶原片段浓度，华法林血药浓度… 价格比较昂贵，有其它局限性 欧美国家开始应用便携式凝血监测仪，自我监测INR 国外大量研究证明便携式凝血监测仪有较高的准确性、可靠性及安全性,在提高患者监测依从性的同时可有效降低出血栓塞发生率 由于便携式凝血监测仪及试剂价格较高,目前国内在临床尚未广泛应用,但随着这一技术的日益成熟和成本的降低,自我监测有着广阔的应用前景 ACC/AHA必威体育精装版指南推荐 机械瓣AVR和生物瓣 INR 2.0-3.0 机械瓣MVR和DVR INR 2.5-3.5 对同时合并有动脉粥样硬化疾病病史的机械心脏瓣膜的患者,如果没有高危出血因素(如胃肠道出血史或年龄80岁等),建议在长期华法林治疗基础上加用低剂量阿司匹林(50~100mg/d) 对尽管INR达标仍发生体循环栓塞的机械心脏瓣膜患者,可在华法林的基础上加用阿司匹林(50~100mg/d)和(或)上调华法林剂量以达到更高的目标INR 与抗凝治疗有关的出血副作用是换瓣术 最常见的危及生命的并发症，出血是 中国人抗凝治疗后最常见、最重要的并发症。 国外报道出血率每年1.0%~5.0%,致命大出血率达 每年0.5%~1.1%,国内达到每年3.7%~10.4% 国内栓塞发生率为0.3%~1.48%患者年,低于 欧美国家文献报道的2.0%~3.8%患者年 根据东方人特点，国内多数报道指出，机械瓣术后抗凝引起的