臀肌孪缩_50152.docVIP

入 院 记 录 徐伟，男性，23岁，未婚，汉族，北京市籍，住北京市太平路24号。2005年3月1日入院，2005年3月1日采集病史。患者本人陈述病史、可靠。 主 诉：双侧髋部酸痛、活动受限5年。 现病史：患者5年前，因臀部肌肉注射治疗后，出现双臀部疼痛，自觉双侧臀部紧束感，自己可触及臀部条索状硬物，髋关节活动受限，不能并腿下蹲。未到医院诊治，症状逐渐加重。2005年2月在本院门诊检查，诊断“双侧臀肌挛缩症”,建议住院治疗。患者发病以来，无发热、双下肢无麻木，否认其它关节疼痛，饮食睡眠好，二便正常。 既往史：平素体健，否认肝炎、结核等传染病史，无胃溃疡、高血压、糖尿病及血液系统疾病，无食物过敏史。预防接种史不详。无外伤史和输血史。 个人史：出生于原籍，无疫水、放射及化学毒物接触史。否认烟、酒等特殊嗜好。至今未婚。 家族史：父母亲健在,否认家族中有遗传疾病史及高血压病史。 体格检查 体温36.8°C，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压14/10(115/75mmHg)kPa。发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，头颅正常，眼睑无浮肿，结膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，无脓涕，各副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，牙列整齐,口腔粘膜红润，无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体不肿大,悬雍垂居中。颈部无畸型,颈部静脉无怒张,甲状腺不大,气管居中。胸部对称无畸性,双侧呼吸运动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，未及细震颤，叩诊心界不大，心率68次/分，律齐,心音正常。各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦,未见肠型及蠕动波,腹软,肝脾肋下未触及,未扪及包块,叩诊呈鼓音,无移动性浊音, 双肾区无叩痛。肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱、双上肢无畸形，棘突无压痛、叩击痛。双上肢肌力、肌张力正常。下肢查见专科情况。生理反射存在,病理反射未引出。 骨科情况：双下肢等长,步态基本正常，双髋表面皮肤无色素沉着，无红肿，双侧臀部凹陷，可触及索条状物，轻度压痛，双侧股四头肌肌力基本正常，未见明显萎缩，双髋关节屈伸正常，“4”试验阴性；双髋关节内收和内旋受限，划圈征阳性。双侧膝、踝关节正常，双侧膝腱反射、跟腱反射正常。 化验及特殊检查 X线摄片：骨盆平片未见异常 最后诊断 初步诊断： 双侧臀肌挛缩症 庄建 2005年3月1日 病 程 记 录 2005-3-1 徐伟，男性，23岁，未婚，汉族，北京市籍，住北京市太平路24号。主因双侧髋部酸痛、活动受限5年，于2005年3月1日入院。 一、病例特点 1.青年男性，23岁。 2.主要症状为双侧髋部酸痛、活动受限5年。 3.查体：双下肢等长,步态基本正常，双髋表面皮肤无色素沉着，无红肿，双侧臀部凹陷，可触及索条状物，轻度压痛，双侧股四头肌肌力基本正常，未见明显萎缩，双髋关节屈伸正常，“4”试验阴性；双髋关节内收和内旋受限，划圈征阳性。双侧膝、踝关节正常，双侧膝腱反射、跟腱反射正常。 4. X线摄片：骨盆平片未见异常。 二、拟诊讨论： 根据患者病史、体格检查及X片所见，就诊断及治疗讨论如下： 1.臀部硬性纤维瘤：常表现为臀部包块，下蹲受限，但多为单侧发病，且无臀部反复注射史。可排除臀部硬性纤维瘤的诊断。 2.先天性髋关节脱位：表现为跛行步态，肢体短缩，双髋关节正位Ｘ线检查：有特征性表现，可排除先天性髋关节脱位的诊断。 3.注射性臀大肌挛缩症：臀部反复注射后下蹲受限，行走呈现外八字步态，双侧臀部凹陷；可触及索条状物；双髋弹响征阳性，划圈征阳性，Ober征阳性。Ｘ线检查：未见骨性异常。符合注射性臀大肌挛缩症诊断。 三 、初步诊断: 双侧臀肌挛缩症 四、诊疗计划： 1、拟查项目 完成时间 血尿便常规