急性冠脉综合征诊治进展.马林业.ppt

急性冠脉综合征的诊治进展 前言 流行病学 ACS的流行病学（美国） 心血管疾病是首要死亡原因 每年约800万因胸痛就医 ACS发病率700/10万 死亡率395/10万 每年约120万UA ，占45% 每年约120万STEAMI，占30-45% AMI中有38%院外死亡 约30%-50%在发病后第1H内死亡 就诊的ACS中约2%漏诊 ACS的流行病学（中国） 发病率和死亡率整体处于世界较低水平，但近年呈快速增长 ，城市第一，农村第二，整体第一 2000年卫生部统计：城市死亡率71.3/10万 农村31.6/10万，总体死亡率43.47/10万 2004年中国城市居民冠心病死亡率为46.27/10万 北京35-74岁人群统计，所有急性冠心病事件中有22.8%以猝死形式发病 所有急性冠心病事件死亡中，猝死占35.9% 心脏性猝死：80%院外死亡，男性66.7% 内 容 定义 病理生理 诊断和鉴别诊断 危险分层 非血运重建治疗 血运重建治疗 并发症及处理 特殊人群和临床情况 急性冠状动脉综合征(ACS)的定义 ACS是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀,继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。 ACS 包括STE-AMI和NSTE-AMI和UP 二者基本病理改变相似，临床表现相似。 但冠状动脉病理、左室功能以及炎症标志物方面有很大不同。 ACS疾病谱 AMI新定义（2012年8月在德国慕尼黑召开的ESC大会） 1.检测到心肌标记物（cTnI最佳）升高或降低，并至少有一次超过最高上限的99%百分位数，同 时伴有下列一项者： 1.缺血症状 2.新缺血ECG改变（新ST公布或新LBBB） 3.出现的病理性Q波 4.影像学检查提示新的心肌损失和新的局部室 壁运动异常 5.冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓 2.病理发现急性心肌梗死 全球心肌梗死新分类 1型：由冠状动脉斑块破裂、裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成，从而导致自发性心肌梗死； 2型：继发于心肌氧供需失衡(如冠脉痉挛、心律失常、贫血、呼衰、高血压或低血压)导致缺血的心肌梗死； 3型：疑似为心肌缺血的突发心源性死亡，或怀疑为新发生的ECG缺血变化或新的LBBB的心源性死亡。由于死亡已经发生，患者来不及采集血样进行心肌标志测定。 全球心肌梗死新分类 4型：与PCI相关的心肌梗死，其中将4型心肌梗死分为4a型和4b型； 4a型：PCI过程所致的心肌梗死，包括球囊扩张和支架植入过程，标准是：术后患者血清肌钙蛋白水平升高超过99％参考值上限的5倍，并且有其中之一：心肌缺血症状、新的ECG缺血变化、造影所见血管缺失、有新的心肌活力丧失或新的室壁运动异常的影像学证据。 4b型：为支架血栓形成的心肌梗死，标准是：冠脉造影或尸检所见有缺血相关血管有血栓形成，血清心肌标志物升高至少超过99％参考值上限。 全球心肌梗死新分类 5型：心肌梗死与CABG有关。患者的肌钙蛋白要超过99％参考值上限10倍，并伴有一下之一： 1.ECG新出现的病理性Q波或LBBB； 2.造影证实新的桥（静脉桥或动脉桥）内堵塞； 3.新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常。 心肌梗死的其它分类 根据面积将心肌梗死分为显微镜下梗死（局灶性坏死）、小面积（10%左室心肌）、中等面积（10%~30%左室心肌）和大面积（30%左室心肌）梗死。 心肌梗死的分期在病理学上可分为急性期、愈合期和陈旧期，而临床上则分为进展期（6小时）、急性期（6小时~7天）、愈合期（7天~28天）和陈旧期（≥29天）。 继发原因引起的cTn升高,包括: ①心力衰竭; ②肾衰; ③心律失常; ④脑卒中; ⑤肺栓塞和肺动脉高压; ⑥心脏挫伤、消融、起搏和心脏复律; ⑦浸润性心脏疾病,如淀粉样变性和硬皮病; ⑧炎性疾病,如心肌炎; ⑨药物毒性,如阿霉素和5-氟脲嘧啶(5-FU); ⑩其它疾病：主动脉夹层；肥厚型心肌病; 甲减; 心尖球型综合征; 横纹肌溶解伴心肌损伤; 严重疾病,如败血症或烧伤。 内 容 ACS的定义 病理生理 诊断和鉴别诊断 危险分层 非血运重建治疗 血运重建治疗 并发症及处理 特殊人群和临床情况 病理生理基础 冠状动脉严重狭窄和或易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠脉血流减低和心肌缺血。 易损斑块 _ 1.纤维帽较薄 2.脂核大 3.富含炎症细胞和组织因子? 易损血液_易于血栓形成 易损心肌_易发生致命性心律失常