ICU侵袭性真菌感染早期经验性治疗.pptVIP

ICU侵袭性真菌感染早期经验性治疗 目 录 (Content) ICU真菌感染的流行病学回顾 ICU真菌感染的危险因素分析 真菌感染的治疗 ICU中侵袭性念珠菌病(IC)的流行病学特点 调研了7家SICU 纳入了4276 病人 非白念感染比例 已经超过白念 念珠菌血流感染 白念48％ 非白念52％ ICU 念珠菌血症的病原学构成 中国ICU检出真菌的菌种种类 非白色念珠菌对唑类耐药率增加 唑类的交叉耐药情况 卡泊芬净对唑类耐药株仍有活性 ICU无法确诊真菌感染的因素 针对非血液科ICU患者诊断方法欠缺 非粒缺ICU患者居多，且通常缺少典型的影像学特征 很难区分定植和感染 没有常规性的尸检确诊曲霉感染 EORTC/MSG循证中没有涉及癌症和骨髓移植以外的患者 ICU真菌感染患者的危险因素 住院时间 抗生素治疗（种类、抗菌谱和疗程） 高危腹部外科手术 念珠菌定植（≥ 2个部位） 各种侵入性操作 全胃肠外营养 肾衰（血透） 存在免疫功能抑制的基础疾病的患者 （存在免疫功能抑制的条件或免疫功能抑制疾病，正在接受免疫抑制治疗或放疗） 分析系统(Paphitou, Dupont, Leon, Ostrosky-Zeichner, …) 住院时间是ICU真菌感染的主要危险因素 区分定植和感染的有效分析系统念珠菌评分(Leon C, 2006) 念珠菌评分: 变量： ICU入住前手术史 TPN 多部位定植 严重的脓毒血症 评分 = 2.5 灵敏度 : 81% 特异性 : 74% 评分 2.5: 感染几率为评分 2.5的7.75 倍 念珠菌评分(Leon C, 2006) 区分念珠菌定植和感染 发现危险因素，划分需积极治疗的群体 定植：从带菌部位（包括口咽部，胃，尿液和气管）检测到念珠菌，连续2周阳性 单一部位：口咽部和胃部同属消化部位 感染：念珠菌血培养阳性；非带菌部位念珠菌培养阳性；组织学证据；导管相关的念珠菌血症 等 真菌培养呈阴性的发热高危患者中的经验性抗真菌治疗 “目前尚无文献探讨这一情况. . . .” “该领域的研究必须集中在以下方面：通过基于危险因素的临床预测规律确定这些患者；确定该方案是否比预防治疗、抢先性抗真菌治疗或针对已确定的真菌疾病进行特异性治疗更为有效。” 侵袭性念珠菌病的临床预测规律 在2,859名患者中的303名 (10.6%)中使用该规则, 其中 88名患有侵袭性念珠菌病 (72例为菌血症, 16例发生于无菌环境) 使用任何抗生素 (第1 – 3天) 或 CVC (第1 – 3天) 加上 以下所列情况中的至少 2条 接受任何手术 (第 -7 – 0天) 使用免疫抑制治疗 (第 -7 – 0天) 胰腺炎 (第 -7 – 0天) 全胃肠外营养 (第1 – 3天) 任何透析治疗 (第1 – 3天) 使用类固醇类药物 (第-7 – 3天) 在2,859名患者中的303名 (10.6%)中使用该规则,发现34.1%的侵袭性念珠菌病 (灵敏度为0.34) 真菌感染早期诊断困难 常见感染部位难于行侵袭性检查 凝血异常和血小板低下限制了侵袭性检查 组织标本的培养及检查阳性率低 先前的抗真菌治疗 活检的失败 分子和血清诊断技术敏感度变异较大 侵袭性真菌感染结局的决定性基本要素 起始抗真菌治疗与念珠菌血症预后的关系 Morrell et al. Antimicrob Ag Chemother 2005; 49:3640-3645 积极的抗真菌经验治疗策略 开始恰当的经验性治疗 如果血培养显示念珠菌属阳性，在停用抗真菌药前再次进行血培养以证实真菌血症的清除 如果真菌血症持续存在，应考虑患者存在真菌感染灶 中心静脉导管 血栓性静脉炎 心内膜炎 念珠菌血症清除但症状持续存在（发热，低血压），应怀疑脓肿 直接成像或全身性CT扫描，包括中枢神经系统和鼻窦 积极的抗真菌经验治疗策略 真菌培养数据 病史，过敏史，最近是否用过抗真菌药物 药物治疗史 (药物-药物相互作用) 器官功能状况 症状和体征（有助于明确感染源） 当地医院流行病学特点 积极的抗真菌经验治疗策略 覆盖所有潜在的致病真菌 防止耐药菌株的发展（防止突破性感染） 低附加损害 便宜，易于管理 无或最小的药物-药物相互作用 改善致死性真菌感染的病死率 积极的抗真菌经验治疗策略 2008 IDSA Guidelines for Invasive Candidiasis 以下信息来源于：3rd Trends in Medical Mycology Torino, Italy October 28-31, 2007 * 非中性粒细胞减少患者念珠菌菌种未明确的治疗 棘白菌素类（如卡泊芬净