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河源市 业主委员会备案登记表 业主委员会名称： 申请备案日期： 河源市住房和城乡规划建设局编制 填表须知 一、备案须如实填写表内所列栏目。 二、本表请用黑色或蓝色墨水填写，字迹要清晰、工整。 三、本表中“物业类型”填写为住宅小区、商务酒店、办公楼、工厂、学校、其他。 四、本表填写一式三份，由区、县人民政府房地产行政主管部门、街道办事处（乡镇人民政府）、（社区）居民委员会各留存一份。 业主委员会基本情况 业主委员会所属区域名称 物业类型 业主委员会所属区域地址 所属街道办事处（乡镇人民政府） 所属（社区）居民委员会 开发建设单位 联系电话 物业管理单位 联系电话 总建筑面积 ㎡ 总套数 套 首套物业交付时间 入住率 % 业主委员会名称 委员人数 业主委员会办公地址 召开首次业主大会时间 应到会人数 实到会人数 所属街道办现场 指导人员（签名） 所属 居委会 监督员 （签名） 召开首次业主委员会时间 应到会人数 实到会人数 所属街道办现场 指导人员（签名） 所属 居委会 监督员 （签名） 备案人声明 本人受业主委员会委托填写本备案表并提交的备案材料（附后），并保证材料真实： 提交人（签字）： 业主委员会主任（签字）： 年 月 日 年 月 日 首次业主大会筹备组成员基本情况 序号 姓名 性别 年龄 政治 面貌 工作单位及职务 联系电话 备注（栋、房号） 街道办事处（乡镇人民政府） 代表 居委会代表 建设单位代表 注： 街道办事处、居委会、建设单位代表的基本情况需由本人亲自填写方有效。 业主委员会委员候选人基本情况 序号 姓名 性 别 年龄 政治 面貌 工作单位及职务 家庭住址 联系电话 入选方式 （推荐或自荐） 业主委员会组成人员基本情况 序号 姓名 性 别 年龄 政治 面貌 工作单位及职务 家庭住址 得票数 业主委员会职务 联系电话 （社区）居委会意见 （签章） 年 月 日 街道办事处（乡镇人民政府）意见 人民政府人 人下）物业站意见 （签章） 年 月 日 区、县人民政府房地产行政主管部门意见 （签章） 年 月 日 业主委员会备案证明 编 号： 领取人（签名）： 领取日期： 年 月 日