夫精人工授精aih技术年度报表78.docVIP

夫精人工授精（AIH）技术年度报表（200 年度） 单位盖章： 单位名称 联系电话 传真 通讯地址 邮政编码 批准时间 年 月 最后校验时间 年 月 中心负责人 职称 办公电话 手机 总人数 医师 名 技师 名 护士 名 其他 名 专用场地 平方米 治疗情况 治疗总例数 例 治疗周期总数 周期 女方平 均年龄 周期数 临床妊娠例数 临床妊娠率 多胎妊娠例数 多胎妊娠率 流产 例数 流产率 自然周期 促排卵周期 合计 不育患者基本情况 适应症 女方平 均年龄 周期数 临床妊娠例数 临床妊娠率 男方因素 —— 女方因素 宫颈因素 生殖道畸形及心理因素等 免疫性不育 子宫内膜异位症经盆腔塑型后或特殊的排卵障碍 双方因素 —— 原因不明不育 —— 特殊职业人员 —— 合计 —— 治疗结果 数量 率% 随访 周期 分娩 例 早产 例 总分娩胎数 胎 ―――― 出生缺陷 胎 活胎分娩 胎 活多胎分娩 活双胎分娩 例 活≥3胎分娩 例 并发症 卵巢过度刺激综合征（OHSS）中重度 例 术后宫内感染 例 其它 例 合计 例 填表人： 联系电话： 年度报表填表说明 １、各单位必须仔细阅读填写说明，认真填写此表，实事求是，确保各项数据的真实性。 2、年度报表按年度填写，如2001年度报表计算的时间从2001年1月1日至2001年12月31日。 3、人员情况填写在职专职人员。 4、不孕不育患者基本情况中适应症的分类，同一周期如存在多种适应症的病例不重复填写，只选择一项主要适应症。 5、表格上所有率均无须填写，由系统自动生成： ①临床妊娠率=临床妊娠例数/AIH治疗周期数х100% ②多胎妊娠率=多胎妊娠例数/ 临床妊娠例数х100%（注：多胎妊娠指≥2胎） ③流产率=流产例数/临床妊娠例数х100% ④随访率=随访周期数/治疗周期总数х100% ⑤分娩率=已分娩例数（妊娠28周后，包括死产和死胎）/治疗周期总数х100% ⑥早产率=早产例数/分娩例数х100% ⑦出生缺陷率=出生缺陷总胎数（妊娠28周后）/总分娩胎数х100% ⑧活胎分娩率=活胎分娩胎数/总分娩胎数х100% ⑨活双胎分娩率=活双胎分娩例数/总分娩例数х100% ⑩活≥3胎分娩率=活≥3胎分娩例数/总分娩例数х100% ⑾并发症的统计：各项分母为AIH的治疗周期总数 6、表格上各项合计无须填写，由系统自动生成： （1）治疗情况 ①女方平均年龄合计=（自然周期女方平均年龄х自然周期周期数＋促排卵周期女方平均年龄х促排卵周期周期数）/周期数合计 ②周期数合计=自然周期周期数＋促排卵周期周期数 ③临床妊娠例数合计=自然周期临床妊娠例数＋促排卵周期临床妊娠例数 ④临床妊娠率合计=临床妊娠例数合计/周期数合计х100% ⑤多胎妊娠例数合计=自然周期多胎妊娠例数＋促排卵周期多胎妊娠例数 ⑥多胎妊娠率合计=多胎妊娠例数合计/临床妊娠例数合计х100% ⑦流产例数合计=自然周期流产例数＋促排卵周期流产例数 ⑧流产率合计=流产例数合计/临床妊娠例数合计х100% （2）不育患者基本情况 ①女方平均年龄合计=（男方因素女方平均年龄х男方因素周期数＋宫颈因素女方平均年龄х宫颈因素周期数＋……＋特殊职业人员平均年龄х特殊职业人员周期数）/周期数合计 ②周期数合计=男方因素周期数＋宫颈因素周期数＋……＋特殊职业人员周期数 ③临床妊娠例数合计=男方因素临床妊娠例数＋宫颈因素临床妊娠例数＋……＋特殊职业人员妊娠例数 ④临床妊娠率合计=临床妊娠例数合计/周期数合计х100% （3）治疗结果 ⑦并发症合计=卵巢过渡刺激综合征中重度例数＋术后宫内感染例数＋其它例数 ⑧并发症率合计=并发症合计/治疗周期总数 2E5H9KcNfRiUlXp#sv)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!sv)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmX