利尿剂在重症心力衰竭中的应用2012-7-13.pptVIP

* ?心衰治疗决策的演变??? ?? ?20世纪50～80年代——纠正血血流动力学动力学异常??? ?? ?在这一阶段，一直是针对心衰的血流动力学异常进行治疗。早年应用洋地黄增强心肌收缩力，减慢心房颤动患者的心室率；而强力口服利尿剂的应用又大大改善了心衰患者的水肿状态。60年代末以后，开发了血管扩张剂，降低前、后负荷；阻断心衰的正反馈机制，减轻肺淤血和增加心输出量。从理论上讲，血管扩张剂是针对血血流动力学动力学异常治疗方面的一个较大的进展，有良好的短期效应。在此基础上，20世纪70年代末又发展了兼有外周血管扩张作用的正性松弛药，主要是β受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂。?? ?? ?人们对这类新型正性肌力药当初曾寄予极大期望，然而大量临床试验结果却表明，血管扩张剂和新型的正性肌力药虽在短期内可产生即刻的血血流动力学动力学效应，但长期治疗时却增加病死率和心衰患病率，某些药物还导致心律失常和猝死增加。?? ?? ?20世纪90年代～2001年——修复衰竭心肌的生物学性质??? ?? ?90年代以后，基于人们以心衰发生、发展机制认识的更新，阻滞神经激素，阻断心肌重构的恶性循环成为心衰治疗的关键，从而使心衰治疗的概念有了根本性转变，即从短期的、血血流动力学动力学／药理学措施，转变为长期的、修复性策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。? ?? ?血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）是第一类被证明能降低心衰患者病死率的药物，目前已成为治疗心衰的基石，是标准治疗中必不可少的药物。在ACEI基础上加用β受体阻滞剂，亦证明能降低心衰患者的病死率和患病率，尤其是还可降低猝死。? ?? ?醛固酮有独立于血管紧张素Ⅱ以外对心肌的不良作用。在ACEI基础上加用螺内酯（醛固酮受体拮抗剂）加强对肾素-血管紧张素-醛固酮系统通路的作用，对重度心衰患者有益。? ????21世纪2001年～？——逆转心肌异常????? ?? ?展望21世纪，除了防治各种病因的心脏病仍是基本措施外，在以下2个方面可望有所突破：(1)扩大、强化对心衰时各种激活的神经激素-细胞因子的抑制。(2)干细胞及基因治疗。 * * 利尿剂是迅速缓解心力衰竭急性发作症状的首选药物，可使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退,是唯一能控制体液潴留的药物并能有效控制液体潴留。利尿剂显著影响其他治疗心力衰竭药物的疗效，从而影响患者的预后。 * 1 ．图中我们可以看到：托拉塞米首先作用于髓袢升支粗段及远曲小管两个靶位, 这是它作为强效利尿剂的特点; 2 ．另外它能够抑制肾小管细胞胞浆中醛固酮与受体结合，拮抗醛固酮，从而起到排钠相对保钾的作用, 在这一点上它的作用机制是和弱效保钾利尿剂螺内酯是相似的。 2012ESC指南：并无利尿剂对慢性心衰病死率和发病率影响的相关临床研究，但利尿剂可减轻患者气促和水肿症状，推荐用于有心衰症状、体征，尤其伴显著液体滞留的患者。 * 袢利尿剂： (1) 呈剂量依赖性地增加排出15%-25% 钠滤过排泄（噻嗪类为5－10％） （2）增加自由水的清除（噻嗪类倾向于 减少自由水的清除）； （3）肌酐清除率CrCI30－40时，噻嗪类 利尿剂无效，而速尿疗效降低， 布美他尼（丁尿胺）仍然有效。 * * 1 ．问世年限：托拉塞米在国外用了10多年，在国内由新港医药独家上市，呋塞米在临床用了40多年，布美他尼也叫丁脲胺，临床运用30多年。 2．代谢途径：托拉塞米80%经肝脏代谢，20%在肾脏排泄，而呋塞米和布美他尼80%以上都是由肾脏排泄的。 3 ．半衰期：托拉塞为3.8小时，临床作用时间5－8小时，比其它二种药作用时间明显较长 4 ．利尿强度：托拉塞米的利尿强度为呋塞米的2－4倍，布美他尼的利尿强度为呋塞米的20－60倍，这是布美他尼的优点也是它的缺点，因为它利尿效果过强，在大剂量利尿的同时容易造成病人的脱水，而且大量排钾，容易造成低钾血症。 5 ．利尿抵抗：托拉塞米极少发生，而呋塞米较为常见。 6 ．对醛固酮的抑制：三种利尿剂，只有托拉塞米对醛固酮有抑制作用。 7 ．托拉塞米很少引起低钾血症、低钙血症、低镁血症、对糖脂代谢无影响，而呋塞米和布美他尼都容易造成电解质紊乱，对糖脂代谢也有影响 8 ．所以通过以上比较，特苏尼是高效、安全的新一代利尿剂 一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定）,即以最小有效量长期维持。 在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量（Ⅰ类，B级） 每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标（Ⅰ类，C级）。 * 利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，当RAAS高度激活时尤易发生 并用ACEI，或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的