临床操作规范-麻醉学分册-第二部分专科手术麻醉技术操作规范.docVIP

临床操作规范 ?麻醉学分册（二） 专科手术麻醉技术操作规范 第五章 ?颈部手术的麻醉颈部手术主要包括颈部肿瘤、甲状腺和甲状旁腺疾病、颈部淋巴结疾病、先天性畸形、颈椎疾病、血管性疾病以及外伤等的手术。虽然颈部手术的范围不太广泛，但因毗邻气管、颈部大血管和神经，部分甲状旁腺疾病还伴有内分泌的变化，使手术和麻醉处理难度并不亚于胸、腹部疾病，并具有较为突出的特点。围麻醉期应根据疾病的病理生理特点和手术的特殊性，进行充分的术前准备，选择恰当的麻醉方案，施以精确的麻醉处理，才能在保证患者安全和基础上，满足相应手术的要求。颈部硬膜外麻醉虽然可以满足颈部手术的需要，但由于其对循环系统和呼吸系统的影响及潜在的发生严重并发症的风险，临床已很少采用。针刺镇痛由于仅在部分患者有效，而对多数患者仍存在镇痛不全或甚至无效的问题，现今也只在少数医疗单位有限地使用。就目前而言，颈丛神经阻滞和倒入麻醉仍是颈部手术所使用的主要麻醉方法，本章将重点加以描述。第一节 颈丛神经阻滞颈丛神经由颈1~4（C1~4）组成，除C1主要是运动神经外，其余3对颈神经均为感觉神经。每一脊神经出椎间孔后从后方横过椎动脉及椎静脉，在各自的横突间连续成束至横突尖端，特别是在第4颈椎横突处更为集中。颈神经在离开横突后分为颈浅和颈深丛，颈浅丛从胸锁乳突肌后缘中点突出深筋膜并向上方和下方分布于颌下和整个颈部、枕部区域的皮肤和浅层组织；而颈深丛分布于颈前和颈侧的深部组织。一、适应证主要用于颈部浅表手术。1、颈部肿瘤。2、甲状腺和甲状腺旁腺疾病。3、颈部淋巴结疾病。4、甲状舌骨囊肿。5、先天性畸形。6、锁骨内侧段骨折内固定。7、颈部血管手术，包括颈动脉内膜剥脱术。8、颈部外伤手术。9、气管切开手术。二、禁忌证1、原发性甲状腺功能亢进，特别是病情控制不佳者。2、颈部巨大肿块有气管压迫、气管移位、呼吸道难以保持通畅者。3、颈椎病伴呼吸功能不全者。4、凝血功能严重异常者。5、穿刺部位感染者。6、精神极度紧张不合作者。7、小儿由于自控能力差，也不宜使用颈神经丛阻滞。三、术前准备与全身麻醉比较，颈神经丛阻滞的实施与管理相对简单，但出现并发症的风险仍然存在，故麻醉前仍须进行相应的准备。1、对患者全身状况进行术前评估，以了解器官与系统的功能状态。2、了解病变与气管的位置关系，重点了解是否有气管压迫、对呼吸有无影响以及影响的程度。3、了解病变与颈部血管的关系，评估术中出血的风险程度。4、与患者沟通，交代此种麻醉方法的特点以及需要其配合之处。5、常规进行麻醉前“知情同意书”签字，详细交代颈神经丛阻滞可能发生的并发症。6、术前常规禁食、禁水。7、麻醉前用药通常包括安定镇静类药物、抑制胃酸分泌类药物等，阿托品等抗胆碱药物视情况使用。目前很多医院已不再奖麻醉前用药列为常规，而改为在患者进入手术室后，在建立各项监测基础上使用上述药物，对于患者的安全显然更为有利。对于甲状腺功能亢进患者麻醉前用药，仍应根据患者的具体病情而定。8、做好术中改行全身麻醉的药品、物品和麻醉设备的准备。9、呼吸抑制是颈丛神经阻滞较常发生的并发症，麻醉前应和好辅助通气和人工通气的物品，常规备用麻醉机、加压通气面罩、喉罩、气管插管用具等抢救用品。四、操作方法常规连接麻醉监测，包括无创血压、心率、脉搏氧饱合度、心电监测等；开放外周静脉通道。1、确定穿刺点 ? 患者仰卧、去枕，头偏向对侧，穿刺侧朝上；双上肢自然平放于身体两侧；麻醉医师站在穿刺侧或头前。嘱患者做抬头运动，显露胸锁乳突肌，确定其后缘与颈外静脉交点，向外旁开1cm为颈穿刺点和颈浅丛进针点；胸锁乳突肌后缘、乳突尖下方1.5cm定为颈2穿刺点；颈2与颈4连线中点即为颈3穿刺点。分别于上述定点处做好标记，用手按压时，患者会有酸胀感。2、颈浅丛阻滞 ? ?常规消毒皮肤，铺消毒巾。麻醉者以左手示指或拇指、示指固定皮肤，右手持22G针头于已确定的进针点垂直于皮肤的方向进针，遇有轻度筋膜脱空感即达胸锁乳突肌的肌膜下，回抽注射器无回血后，即可将10~15ml局麻药液扇形注入肌膜下及皮下，即可阻滞颈丛神经浅丛。沿胸锁乳突肌深面向头端及脚端注射局麻药10~15ml，也可阻滞颈神经浅丛。3、颈深丛阻滞（1）三点阻滞法：用22G4.0cm长的针头分别在颈2、颈3、颈4、穿刺点进行穿刺，与皮肤垂直进针，当进针2~3cm时碰到骨质，即为横突结节，固定针头，回吸无血液及脑脊液，即可缓慢注入局麻药液。颈2和颈3处可注入3ml，颈4处可注入4~5ml。（2）改良一点法：即在颈4点穿刺，有骨质感即停止进针，即为颈4横突处，回抽无血液及脑脊液即可注入局麻药液10~15ml，可达到与三点阻滞法同样的效果。4、常用局药（1）1.0%~1.5%利多卡因。