各种有创操作、检查知情同意书.docVIP

XX医院 有创操作（检查）知情同意书 2014年4月 目录 1.特殊诊疗操作 1 2.深静脉穿刺置管术 2 3.气管插管及机械通气 3 4.气管切开术 5 5.动脉穿刺、置管术 6 6.连续性肾替代治疗 7 7.环甲膜穿刺术 9 8.经外周置入的中心静脉导管（PICC）术 10 9.中心静脉穿刺置管和血流动力学监测 11 8.胸腔穿刺术 13 9.胸腔闭式引流 14 10.支气管镜检查 15 11.经皮肺穿刺术 16 12.心包穿刺术 17 13.心腔内电生理及射频消融治疗 18 14.心血管疾病介入检查治疗 19 15.静脉溶栓治疗 20 16.先天性心脏病封堵术 21 17.心脏临时起搏器安装术 22 18.心脏永久起搏器安装术 23 19.胃管置入术/洗胃 24 20.三腔二囊管压迫术 25 21.腹腔穿刺术 26 22.胃镜检查 27 23.肠镜检查 28 24.逆行胰胆管造影（ERCP） 29 25.肝脏穿刺术 30 26.肝动脉介入栓塞术知情同意书 31 27.肝脓肿穿刺活检术. 32 28. 人工肝血浆置换术 33 29.人工胆红素吸附术 34 30. TACE术 35 31. 肝脏脐带血干细胞移植术 36 32.B超引导下肝癌射频消融术 37 33.骨髓穿刺术 38 34.腰椎穿刺术 39 35.腰大池置管引流术 40 36.膀胱穿刺造瘘术 41 37.肾穿刺术 42 38.肾囊肿穿刺术 43 39.前列腺穿刺术 44 40.体外震波碎石 45 41.尿道扩张术 46 42.膀胱镜下双J管置入术 47 43.组织活检术 48 44. 上颌窦穿刺术 49 45. 鼓膜穿刺术 50 46. 射频消融治疗子宫（腺）瘤及功血 51 47. 上环、取环、诊刮/输卵管通液治疗 52 48.导航微电极介入 53 49.宫腔镜检查 54 50.外周血管介入治疗 见医生工作站 51.神经系统血管介入治疗 见医生工作站 52.盆腔血管介入治疗 见医生工作站 53.抗肿瘤药物治疗 见医生工作站 54.微波刀治疗 见医生工作站 55.肿瘤热疗 见医生工作站 56.肿瘤超声热疗 见医生工作站 57.放射治疗 见医生工作站 58.细胞免疫治疗 见医生工作站 59.血细胞分离机单采 见医生工作站 60.输血治疗 见医生工作站 61.自体输血知情同意 见医生工作站 XX医院 特殊诊疗操作知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： ID号： 单位： 身份： 入院日期： 临床诊断： 拟行操作： 操作（检查）日期： 麻醉方式： 操作、检查目的： 由于医学科学的特殊性和个体差异，在手术过程中及后期，有可能出现： 1.各种感染； 2.麻醉意外； 3.操作部位大出血； 4.损伤邻近脏器； 5.严重心律失常； 6..其他难以预料的意外； 以上已告知患者和家属（或单位）代表。患者和家属单位对以上情况表示理解，愿意承担各项风险，同意手术。并在本记录单签字为证。 XX医院 深静脉穿刺置管术诊疗知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： ID号： 单位： 身份： 入院日期： 临床诊断： 拟行操作： 操作（检查）日期： 麻醉方式： 操作、检查目的： 由于医学科学的特殊性和个体差异，在手术过程中及后期，有可能出现： 麻醉意外； 穿刺部位局部感染及并发血行性感染； 局部血肿形成及出血； 损伤邻近血管及神经，形成动静脉瘘和假性动脉瘤等； 气胸、血气胸； 深静脉栓塞或血栓形成； 导管脱落、断裂及异位； 操作不成功； 其他难以预料的意外 其他： 以上已告知患者和家属（或单位）代表。患者和家属单位对以上情况表示理解，愿意承担各项风险，同意手术。并在本记录单签字为证。XX医院 气管插管及机械通气诊疗知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： ID号： 单位： 身份： 入院日期： 临床诊断： 拟行操作： 操作（检查）日期： 麻醉方式： 操作、检查目的： 气管插管术是一项比较成熟的操作技术，但它有一定的并发症发生率，特别是在患者生命体征不稳定及无法配合的紧急情况下，更容易出现并发症，甚至危及生命。常见的有可能出现： 插管过种中： 机械损伤：鼻腔、口腔、舌、咽喉部及声带损伤，出血、血肿形成，牙齿断裂、脱落，颞颌关节脱位等； 反