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农民专业合作社登记（备案）申请书 注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。 □基本信息 名 称 ***县板辽村**种养专业合作社 备用名称1 备用名称2 名称预先核准文号/注册号/统一社会信用代码 住 所 湖北 省（市/自治区） 恩施 市（地区盟自治州自治县旗自治旗市区地区盟自治州自治县旗自治旗市区 身份证 身份证件号码 *** （身份证件复印件粘贴处） 《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关的公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。” 本人符合《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。 法定代表人签名： 年 月 日 附表2 农民专业合作社成员出资清单 项目 序号 出资成员 姓名或名称 出资方式 出资额 （元） 出资成员 签名或盖章 1 ** 货币 12万 2 ** 货币 2万 3 ** 货币 2万 4 ** 货币 2万 5 ** 货币 2万 成员出资总额： 20万 （贰拾万） （元） 法定代表人签名： 年 月 日 附表3 农民专业合作社成员名册 项目 序号 成员姓名 或名称 证件名称及号码 住所 成员类型 1 * 身份证* ***县容美镇板辽村 企业法人 农民自然人农民自然人农民自然人农民自然人 附表5 指定代表或者委托代理人的证明 指定代表或者委托代理人姓名：*** 指定代表或委托代理人的权限：办理塔板种养专业合作社名称预先核准、设立登记及其他手续事宜 同意 □ 不同意 □ 修改有关表格的填写错误。 指定或者委托的有效期限：自2016年　8月　28日至　2016　年　12月　28日 指定代表或委托代理人联系电话 固定电话： 移动电话：*** （指定代表或委托代理人身份证复印件粘贴处） 委托人（全体设立人 □ 法定代表人 □ 清算组全体成员 □ ）签名或盖章： 年　　　月　　　日 附表6 联络员信息 姓 名 *** 固定电话 移动电话 ** 电子邮箱 **@139.com 身份证件类型 身份证 身份证件号码 ** （身份证件复印件粘贴处） 　　注：联络员联系沟通 附表7 财务负责人信息 姓 名 ** 固定电话 移动电话电子邮箱 811690829@ 身份证件类型 身份证 身份证件号码 ***828199401020039 （身份证件复印件粘贴处） 农民专业合作社登记（备案）申请书 填写说明及规范 注：以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记机关提供。 一、填写说明 1.本申请书适用于农民专业合作社向登记机关申请设立、变更、备案及注销登记。 2.向登记机关提交的申请书只填写与本次申请有关的栏目。 3.申请农民专业合作社设立登记，填写“基本信息”栏、“设立”栏有关内容和附表1“法定代表人信息”、附表2“农民专业合作社成员出资清单”、附表3“农民专业合作社成员名册”、附表4“农民专业合作社成员身份证明复印件”、附表5“指定代表或者委托代理人的证明”、附表6“联络员信息”及附表7“财务负责人信息”。“申请人声明”由农民专业合作社拟任法定代表人签署。 4.农民专业合作社申请变更登记，填写“基本信息”栏及“变更”栏有关内容。“申请人声明”由农民专业合作社原法定代表人或者拟任法定代表人签署。申请变更同时需要“备案”的，同时填写“备案”栏有关内容。申请农民专业合作社法定代表人变更的，应填写、提交拟任法定代表人信息（附表1“法定代表人信息”）；申请农民专业合作社成员变更及投资情况变更的，应填写、提交农民专业合作社成员基本信息及投资情况（附表3“农民专业合作社成员名册”、附表4“农民专业合作社成员身份证明复印件”）。变更项目可加行续写或附页续写。 5.农民专业合作社增设（注销）分支机构应向原登记机关备案，填写“基本信息”栏及“备案”栏有关内容，“申请人声明”由法定代表人签署。“增设（注销）分支机构”项可加行续写或附页续写。 6.农民专业合作社申请章程修订或其他