小儿肺炎病历模板指南.docVIP

捞刀河镇卫生院病历记录 （ 首 页 ） 住院号 姓 名：胡 出生地址：湖南长 性 别：男 民 族：汉 族 年 龄：3岁10月 职 业：无 婚 姻：未婚 住 址：******** 入院日期：2010-11-20 联系电话：******** 记录日期：2010-11-20 联 系 人：父亲 病史申述者：患者家属代诉，认为可靠。 主 诉：咳嗽8天。 现病史：患者家属诉患者8天前无明显诱因下出现咳嗽，夜间干咳为主，无痉挛性剧咳，无流清涕，无畏寒发热、抽搐、咽痛等不适，无明显气促，在家予以消炎，止咳药口服（具体用药不详）后未见明显好转，遂来我院就诊，门诊以“肺炎”收住院治疗。自起病以来，患者精神食欲正常，睡眠一般，大小便正常。 既往史：既往体健，无“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，无重大精神创伤史，无外伤手术史及输血史，无药物及食物过敏史，按时接种各疫苗。 个人史：第一胎，足月平产，出生时情况可，出生后母乳喂养，父母亲抚养，生长发育与同龄人无异，平时生活起居规律，家庭条件可，无其他特殊嗜好。 婚育史：未婚未育。 家族史：父母亲非近亲结婚，体健，家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。 体 格 检 查 T37.0℃ P120次/分 R24次/分 Wt15Kg 神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等 大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇 入 院 记 录（2） 页 码： 2 病 室： 6 姓名：***** 性别 ：男 年龄 ： 3.10岁 住址：**** 病 床：+14  病 历 记 录（3） 页 码： 3 病 室： 6 姓名：****** 性别 ：男 年龄 ： 3.10岁 住址：大塘村 病 床：+14 2010-11-20 18:30 一、病历特点： 1、幼儿，3.10岁，病程8天。 2、临床特点：咳嗽 3、既往体健，否认药物过敏史。 4、体格检查：T 37.0℃，P 120次/分，R 24次/分，Wt15Kg，发育正常，营养尚可，唇红, 咽部稍充血，双侧扁桃体I度肿大，双肺呼吸音低，无明显干湿性啰音，心率120次/分，律齐无杂音，腹软，无压痛，四肢活动自如。 5、辅助检查： 血常规：WBC 19.9*10 /L，N 81, L 19 ,HB 138G/L。 胸片：右下肺感染 二、初步诊断： 小儿肺炎 三、诊断依据： 1、幼儿，3.10岁，咳嗽、8天。 2、既往体健 3、体格检查：P 120次/分，唇红, 咽部稍充血，双侧扁桃体I度肿大，双肺呼吸音低 无明显干湿性啰音，心率120次/分，律齐无杂音，腹软四肢活动自如。 4、血常规：WBC 19.9*10 /L，N 81, L 19 ,HB 138G/L。胸片：右下肺感染 四、拟诊讨论： 患儿8天前无明显诱因下出现咳嗽，夜间为主，无流清涕，无畏寒发热、抽搐、咽痛等不适，无明显气促，在家予以消炎，止咳药口服（具体用药不详）后未见明显好转据病史，体征，及临床资料，患儿病史清楚，诊断明确，无需与其它疾病相鉴别。 病 历 记 录（4） 页 码： 4 病 室： 6 姓名：***** 性别 ：男 年龄 ： 3.10岁 住址：大塘村 病 床：+14  3、完善入院相关检查。 ******* 病 历 记 录（5） 页 码： 5 病 室： 6 姓名：****** 性别 ：男 年龄 ： 3.10岁