高血压及利尿剂.pptVIP

高血压病的现代药物治疗进展 降压药物的种类 利尿剂 b受体阻滞剂 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ATⅡRA) ?肾上腺素能阻滞剂 其它 高血压治疗原则 任何药物在开始治疗时应用适当的最低剂量 尽量应用每天一次24小时有效的长效制剂 合理选择联合用药以实现最大的降压疗效，而副作用最小 选择降压药物时应考虑的个体因素 病人存在的心血管危险因素 有无靶器官损害 有无其它伴随疾病影响某种降压药物的使用 患者所用的药物有无相互作用 降低心血管危险的证据有多少 长期治疗的经济承受能力 降压治疗的目标 将血压降至理想水平135/85mmHg，有糖尿病者降至120/80mmHg 逆转靶器官损害 减少心血管事件及降低死亡率 提高生活质量 合理选择降压药物 利尿剂 始于1948年，几十年来国际大规模临床试验结果确定了其临床疗效 目前权威高血压治疗指南（如JNC-VI)仍主张将利尿剂作为无并发症高血压患者的一线药物之一 利尿剂单药治疗和联合用药 单药治疗 与安慰剂相比，平均收缩压及舒张压下降4-8% 联合用药 增加的降压效应约比单药治疗大2倍，即使血压下降8－15％ 与利尿剂联用有效的药物 ACEI， b受体阻滞剂 利尿剂的副作用 利尿剂的“心脏毒性作用”：有学者认为，利尿剂不能减少高血压患者后期心肌梗死发生率，并有可能使猝死增加 低钾血症：各种利尿剂平均约减少血钾0.5mmol/L，有10－15％病人血钾可降至3.5mmol/L以下，从而增加应激反应时心肌缺血导致的恶性心律失常 糖代谢：利尿剂可增加空腹血糖，降低糖耐量并加重高血压病人的胰岛素抵抗 脂代谢：双氢克尿塞长期应用可引起脂肪代谢紊乱，使血甘油三酯升高，并轻度增加胆固醇浓度 利尿剂的适应证 轻重度高血压病人 老年人单纯收缩期高血压 肥胖的高血压患者 高血压合并心力衰竭 利尿剂禁忌证 糖耐量降低或合并有糖尿病 伴有高尿酸血症或痛风患者 肾功能不全，血肌酐大于290?mol/L 应用利尿剂的注意事项 高血压急症时可用短效利尿剂如速尿，长期高血压多用长效利尿剂如吲哒帕胺 其降压曲线平坦，故剂量宜小不宜大 一般中度限钠，每天5－8克 适量补钾，鼓励多吃富含钾的食物及水果 ?受体阻滞剂的一般特性 安全、有效、价格便宜 可单用或与利尿剂、钙拮抗剂合用 治疗4~8周后，收缩压下降15~20mmHg及/或舒张压8~15mmHg 大多数制剂的充分作用在1~2天内即出现，停药大约2周血压恢复到基线水平 缺乏随机、双盲大规模多中心的长期临床试验报告 ?受体阻滞剂的作用方式 确切机制尚未完全明了 影响中枢神经系统 抑制交感神经活性、肾素血管紧张素系统 血浆容量、血管扩张剂前列环素、钙、心房利钠激素及压力感受器的重新调整 b受体阻滞剂的降压效应 血浆高肾素活性的病人用?受体阻滞剂效果最好 有研究表明， ?受体阻滞剂降压效应与年龄无关 高b1选择性的受体阻滞剂降压疗效优于非选择性制剂 控制安静情况下的血压与利尿剂、钙拮抗剂、?受体拮抗剂及ACEI同样有效，控制运动情况下的血压，优于其它制剂 b受体阻滞剂的副作用 常见的副作用： 疲劳(10~20％)，与?2受体阻滞肌肉代谢的效应有关；肢体寒冷(10~20％) 不常见的副作用： 支气管痉挛；激动不安(见于可通过血脑屏障的脂溶性制剂)；胃肠不适；眼睛闪烁；视觉盲点等 少见的副作用： 心力衰竭；肌肉痉挛；血浆CPK水平升高；皮疹；青霉素样反应；阳痿及性功能减退；停药后反跳(多见于快速停药者)等 钙拮抗剂的药理作用 对血管作用：二氢吡啶类最明显，通过舒张血管平滑肌降低外周阻力，以小动脉为主 对心脏作用：以非二氢吡啶类地尔硫卓及苯烷胺类最明显。有负性肌力、负性频率、负性传导作用，保护心肌缺血、拮抗心肌肥厚 对血流动力学作用：通过舒张小动脉减少外周阻力，降低动脉压；改善区域性血流状况(心、脑、肾等)；影响心率及心输出量 其它作用：舒张非血管平滑肌、抑制血小板聚集等 对代谢效应：影响不大 钙拮抗剂的分类 Ia类，即二氢吡啶类，包括硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等地平类药物 Ib类，即地尔硫卓类，包括地尔硫卓，克伦地平等 Ic类，即苯烷胺类，如维拉帕米等 三类一代钙拮抗剂的临床特点 二氢吡啶类： 血管扩张剂，特别是外周血管及冠状动脉 对心脏无明显作用，但可引起发射性心动过速 有抗钠利尿作用，无液体潴留 主要用于高血压、心绞痛 常见副作用有头痛、脸面潮红及心悸 维拉帕米 血管扩张剂，同时有负性传导、减慢心率及负性肌力作用 可引起便秘，房室传导阻滞等，头痛等较二氢吡啶类少见 主治室上速，也可用于心绞痛、高血压及肥厚性心肌病 地尔硫卓 药理作用与副作用介于上述两类药物之间 新一代钙拮抗剂的一般特性 大多属于二氢吡啶类 剂