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脑脊液检查吴隆亮2012. 4 脑脊液检查及其临床意义 脑脊液检查项目： 压力 常规：外观形状(颜色、透明度）细胞数等 生化：蛋白、葡萄糖、氯化物、LDH等 病原学检查：细菌及真菌涂片、培养等 脑脊液压力增高常见原因 颅内静脉压增高： 静脉受压：颅内因素（如肿瘤）、颅外因素（如颈部、胸部受肿瘤压迫、肺气肿等） 静脉血栓形成 脑容积增大： 占位性病变：肿瘤、脑脓肿、血肿等 脑水肿：外伤、脑炎、中毒、脑缺血缺氧、心力衰竭 脑脊液生成、循环及吸收障碍： 生成过多：各种脑膜炎、血浆渗透压减低（如低渗性注射）、高血压 吸收障碍：蛛网膜颗粒闭塞（如炎性渗出物） 循环障碍：CSF循环通路闭塞 蛛网膜下隙出血或脑室出血 * * 脑脊液 概 述 分布于脑室系统、蛛网膜下腔 无色透明细胞外液，比重为1.005 主要由血循环经脑脉络膜丛和脑内毛细血管内皮细胞滤过而生成的血浆超滤液(95％在侧脑室形成) 脑脊液循环 (人体第三循环) 通 路 生成—— 两半球侧脑室→室间孔→间脑三脑室→经中脑导水管→ 桥延脑背方四脑室→四脑室外侧孔、正中孔→各脑池和脊髓蛛网膜下腔 回吸收—— 主要由突入脑上矢状窦的蛛网膜颗粒(约占80%)和脊髓静脉的蛛网膜绒毛实现 也存在经室管膜、脑和脊髓软膜及沿脑和脊神经鞘入淋巴管和血管周围间隙的少量吸收途径 脑脊液的作用 缓冲外力对脑、脊髓、神经根等的影响 调节颅内压力和平衡脑血流量 充当清除中枢神经系统某些新陈代谢产物与毒素的媒介 营养脑神经 腰椎穿刺适应症 ◆中枢神经系统感染性疾病 ◆脑血管疾病 ◆脑外伤后鉴别脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等 ◆颅内肿瘤，变性疾病，格林—巴利综合征等 ◆脊髓病变，疑有椎管阻塞做动力学试验 ◆特殊造影检查 ◆椎管内用药及减压引流等治疗 ◆眼底视乳头水肿，颅内高压明显，早期脑疝 ◆后颅窝占位病变者 ◆穿刺部位有感染者 ◆生命体征不稳定，垂危、休克 腰椎穿刺禁忌症 腰椎穿刺术 程序：摆体位—选穿刺点—消毒铺巾—皮内皮下及韧带浸润麻醉—进针— 测颅内压(伸展躯体并嘱放松，压腹观察针头是否在蛛网膜下腔，若考虑脊髓病变疑有蛛网膜下腔阻塞者应做Queckenstedt试验)—脑脊液送检—测终压消毒退针封胶—术后医嘱(去枕平卧 至少6小时，压力低者可嘱饮水或补充低渗液)与观察护理 临床上腰穿失败的常见原因与解决办法 摆体位不当——如治疗床垫太软太厚，造成患者脊柱呈现一定弧度，使术者穿刺针进入椎旁肌肉或组织 解决办法——在治疗床单下放心脏按压板，应嘱患者尽量低头屈髋弯腰抱膝，增加腰椎间隙宽度以利于进针；另外，穿刺进针时务必使针身垂直脊背平面；掌握进针的深度 腰椎畸形：注意询问患者是否有腰椎区域的外伤与手术史，必要时可做腰骶椎X线或MRI检查 放置过久 ◆ 易被污染而影响结果的准确性 ◆ 细胞破坏、变形、消失，影响计数及细胞学检查 ◆ 糖因细胞、微生物等耗解而降低 ◆ 致病菌如隐球菌、脑膜炎双球菌等可溶解死亡 ◆ 纤维蛋白凝结 腰穿后脑脊液应立即送检。Why？ 脑脊液压力 成人 80-180mmH2O 儿童 60-160mmH2O 婴儿 40-100mmH2O 新生儿 10—14mmH2O。 观测初压时应注意脑脊液液面有无呼吸性搏动（10-20mmH2O)和脉搏性搏动（2-4mmH2O）。前者消失时，提示椎管内有梗阻；后者消失时，提示椎管内有梗阻、枕骨大孔疝或CSF黏度增加。 脑脊液压力降低常见原因 针尖位置不正，脑脊液流出不畅 休克、脱水状态（因脑脊液分泌减少） 药物诱发（脱水剂或利尿剂使用后数小时） 椎管梗阻（越下部梗阻压力越低） 脑脊液外漏（腰穿后、颅底骨折、尾骨骨折） 特发性低颅压（脉络膜丛分泌功能障碍，坐位加重的头痛、呕吐，脑膜刺激征阳性） 无色透明水样液体 新生儿脑脊液黄色可为生理性（血清胆红素的移行引起） 外观性状学检查 脑脊液实验室检查 ●蛛网膜下腔出血：三管试验均匀血性，静置不凝固，离心后上液黄色，镜下多见皱缩红细胞 ●损伤性出血：三管试验初为血性，逐渐变淡转为无色透明，离心后上清为透明水样，镜下红细胞形态完整 红色 ● 脑或蛛网膜下腔出血5～6小时红细胞破坏可逐渐产生黄变，48小时明显，3周后消失 ●由于椎管阻塞或癌肿浸润致脑脊液蛋白增高，产生梗阻性和淤滞性黄变症。当脑脊液蛋白量超过1500mg/L时，腰穿采集脑脊液可以发生自发性凝固，称为Froin氏现象 ●严重黄疸或来自血液中的其他黄色物质如胡萝卜素、胆色素等由于血脑屏障的病理性改变（如脑膜炎）弥散入脑脊液 黄色 外观性状学检查