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细菌耐药趋势及对策 医院内细菌流行分布及耐药监测研究 时间：98-99/99-00 菌株例数：1523例/1709例 参加单位：中国13所较大的综合性医院，包括上海中山医院，瑞金医院，市一医院，浙江省人民医院，浙江医科大学第一附属医院，中国医学科学院北京协和医院，北京医科大学人民医院，北京医科大学第三医院，中山医科大学附属第一医院，广州第一人民医院，广东省人民医院，重庆医科大学附属一院，同济医科大学附属同济医院等。 细菌耐药--全球性难题 1920-1960年 G+菌 葡萄球菌链球菌 1960-1970年 G-菌 铜绿假单胞等 70年代末至今 G+，G-菌 MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌 VRE 耐万古霉素肠球菌 PRP 耐青霉素肺炎链球菌 ESBLs 超广谱β-内酰胺酶（G-） AmpC酶 诱导性β-内酰胺酶（G-） 细菌对抗生素耐药的机制 改变细胞膜的通透性，使抗生素渗透障碍 改变抗生素的作用靶位 产生灭活酶和钝化酶 泵出机制 Antibiotic interactions with gram negative organisms 细菌耐药的最主要原因： 革兰氏阴性杆菌产?-内酰胺酶   近年热点： ESBLs(TEM和SHV型)--超广谱?-内酰胺酶 去阻遏AmpC酶-- AmpC型(诱导性)?-内酰胺酶 新视点： 质粒介导的AmpC酶 酶抑制剂耐药TEM型酶 超广谱A型?-内酰胺酶(PER-1；Toho-1，2) 超广谱D型?-内酰胺酶(OXA-2，-10) 质粒介导锌酶(IMP-1) 锌非依赖性水解碳青酶烯?-内酰胺酶 ESBLs与AmpC酶的区别 超广谱?-内酰胺酶Extended-spectrum beta-lactamases 主要由肠杆菌科的肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌产生。 但近年来已见于其他肠杆菌属细菌如阴沟肠杆菌、奇异变形杆菌、绿脓杆菌等。 对三、四代头孢和氨曲南耐药，但对亚胺培南敏感。 由质粒介导，由普通TEM及SHV型?-内酰胺酶基因再次突变而来(三代广谱头孢菌素的不合理使用)。 质粒易通过接合作用转移到其他不同种类的菌株，导致多重耐药。水平传播，可导致医院感染的爆发。 可在正常肠道菌丛寄殖,成为院内流行和下次感染的隐患。 易漏检。 ESBLs的发展历史 1983年首先在德国发现 90年代以来，成为全球性的问题 香港：90年 ECO(1.6%) KL(2.8%) EN(24.1%) 95年 ECO(2.6%) KL(10.8%) EN(22.7%) 广州：95年ECO、KPN(5%,ICU默沙东) 96年ECO(18%) KPN(19%) EN(16%) 98年ECO(40%) KPN(38%) EN(38%) ESBLs的现状 上海华山医院：ECO-27%，KPN-54%(99年) 上海中山医院：ECO-21%，KPN-42%(99年) 上海瑞金医院：ECO-31%，KPN-33%(00年) 上海长征医院：ECO-25%，KPN-50%(01年) 上海华东医院：ECO-48%，KPN-47%(00年) 上海新华医院：ECO-27%，KPN-54%(99年) 上海曙光医院：ECO-29%，KPN-40%(00年) 上海市九医院：ECO-18%，KPN-30%(00年) 质粒传导超广谱?-内酰胺酶  选择产生ESBLs的危险因素 头孢他啶可以选择出产生ESBLs的菌株1.产生ESBLs的病人53%曾经在前一个月使用过头孢 他啶。2.在ESBLs爆发流行之前头孢他啶的用量是以前的 六倍。3.用头孢他啶治疗中性粒细胞减少性发热的儿科肿 瘤病房发生ESBLs爆发流行 AAC.1992,1991-1996./AAC.1994,1990 /Ann intera med 1993 选 择 性 压 力 大量的不合理使用第三代头孢菌素不但选择出产ESBLs，AmpC酶的大量耐药菌，而且也是目前医院感染中MRSA,MRSE及PRP发生率明显上升的一个重要原因，合理使用第三代头孢菌素已经迫在眉睫。 防止产生ESBL的菌株出现及其定殖 改变抗生素治疗策略--一旦产生爆发流行 的产ESBLs的菌株往往是多重交叉耐药，将限制其他抗生素的使用，使临床抗感染治疗陷于困境。碳青霉烯类抗生素或其他新型的抗生素取代三代头孢菌素后可减少ESBLs的流行。 隔离定殖或感染的病人。 对医院高危病区进行细菌流行分布监测。 Gold HS. Monllering