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鼻内镜在临床的应用范围和疗效 广州市耳鼻咽喉头颈外科医院 颜永毅 邮编 510620 E-mail: yungyi@263.net 随着鼻内镜外科技术的不断完善提高，其在临床的应用范围正在逐步扩大。尽管，这是一种总体发展趋势，但目前在很多方面仍处于探索和完善阶段。表面上看来，鼻内镜外科技术和传统的鼻科手术相比较，只是获得了一个更加清晰的视野。然而，正是这一清晰视野，使很多传统手术方式下的不可能，在鼻内镜下成为了可能，很多的可能，在鼻内镜下变得更加精细微创。在此基础上，引发的手术器械、治疗方式和诊疗观念的进步与完善，以及更为深入的基础研究，又使鼻内镜外科技术在临床的应用范围得到了进一步延伸。但是，鼻内镜外科技术最终可以在多大程度上，替代或/和超越传统的鼻科手术方式和范围，尚无定论[1,2,3] 。 显然，鼻内镜外科技术在临床的应用范围，一方面，取决于各种相关器械和设备的不断创新、完善，从而引发鼻内镜外科技术的进步与发展，另一方面，更取决于使用者对鼻内镜外科技术的认知程度和操作技术的掌握程度。在很多情况下，不是鼻内镜外科技术能否适用于某一类疾病的治疗，而是操作者能在多大程度和多大范围上，熟练使用鼻内镜外科技术来完成其治疗。同样，其疗效也与这种认知和掌握程度密切相关。因此，探讨鼻内镜外科技术的适用范围，在现阶段，由于受到不同客观条件和主观认识的差异，以及历史的局限性，只能是仁者见仁，智者见智。 笔者认为：如何在已经被公认的适用范围内，不断更新诊疗观念，完善手术操作，提高治疗效果，规范统一标准，则更为重要。为此，笔者将对鼻腔深部出血的内镜治疗、鼻中隔偏曲的内镜治疗、鼻中隔穿孔的内镜治疗等三个问题，从诊疗观念、手术操作、治疗效果、统一标准等角度，阐述一下自己的看法。 一、鼻腔深部出血的内镜治疗 鼻出血是鼻科的常见病、多发病，长期以来首选治疗方式一直是前鼻孔填塞，其次是后鼻孔填塞，仍不能治愈的则采用各有关动脉的结扎术、栓塞术等。近年来，鼻内镜下治疗鼻出血得到了普遍重视和广泛应用，并积累了许多成功经验，但首选治疗方式的选择依然如故。 目前，所有前鼻镜下未能窥及出血点的鼻出血，仍然被统称为后鼻孔出血。而事实上，鼻内镜下发现的确切出血点，并不完全局限在鼻腔后部。而是更多的分布在下鼻道内，中鼻道内，鼻中隔前上部。既往对这些所谓后鼻孔出血所采取的前、后鼻孔填塞，以及动脉结扎术，存在一定的盲目性，由此导致的部分病人病情加重和复杂化，违背了现代微创医学的治疗原则。“问渠哪得清如许，为有源头活水来”，鼻出血只要不是渗血，而是呈滴状或线状的鲜血，甚至更为严重的情况，必定源于鼻腔内某一动脉血管的破裂，准确而直接的压迫到这一出血部位，才是真正切实有效的止血方式。 毫无疑问，现在的教科书对鼻出血的命名，分类，治疗原则，尤其是对所谓的后鼻孔出血的定义和治疗，存在偏差，应该予以纠正和修改。 1、鼻腔深部出血内镜治疗的适应症选择 ①前鼻镜下未能窥及出血点的自发性或外伤性鼻腔深部出血，出血呈连续的滴状或线状，甚至更为严重的情况。 ②一般情况良好，无危及生命的情况存在。 ③无血液病及肝、肾功能异常。 2、鼻腔深部出血的内镜检查 1）出血状态下出血点的寻找： ①未填塞出血者，首先在前鼻镜下直接用1%的卡因肾上腺素棉片（以下简称：麻醉棉片）迅速止血。如非出血凶猛，可在前鼻镜下用吸引头清理鼻腔内出血，并大致判断出血来源，然后，如上迅速止血。 ②处于填塞状态下仍出血者，用麻醉棉片逐步替代原有填塞物。 ③数分钟后，试着从鼻腔上部或下部依次抽出麻醉棉片，至发现出血点为止，此时出血部位可仅保留1~2块棉片，出血点已非常明确。 ④经上述处理，出血停止者，则依据下述非出血状态下出血点寻找的原则处理。 2）非出血状态下出血点的寻找： ①用麻醉棉片充分收敛麻醉后，用吸引头清理鼻腔时，注意积血部位，大致判断出血来源，内镜下首先仔细检查此处。 ②如果鼻腔清洁，未见可疑出血部位，镜下依次仔细检查接近鼻顶的鼻中隔前部和中部，必要时应将中鼻甲推向外侧，仔细检查与中鼻甲对应的鼻中隔部分。 ③尔后，仔细检查中鼻道内，特别是中鼻道后段。检查时应将中鼻甲作轻微骨折内移，扩大中鼻道。 ④最后，检查下鼻道内，如鼻内镜进入下鼻道困难，可同样行鼻甲骨折内移。 ⑤如仍不能发现确切出血点，可清除鼻腔内全部填塞物，留院密切观察，待出血状态时，重复上述检查。 3、鼻腔深部出血点的特征： ①收敛麻醉后仍出血凶猛者，镜下由助手帮助，边吸引，边抽出麻醉棉片，可见柱状喷射性动脉出血。 ②出血凶猛，收敛麻醉后出血停止者，出血点可为一表面欠光滑的明显突起，并随动脉搏动呈“灯塔征”。 ③近期反复出血，麻醉前出血停止者，出血点可为局部小的光滑突起，吸引头轻触，可再次破裂出血。 ④陈旧性出血点，局部呈圆丘或圆形火山口状光滑突起，吸引头触之，