设置医疗机构申请书 附表.doc

附表1 设置医疗机构申请书 被申请机关: 设置单位（人）： 地址： 联系人： 联系方式： 申 请 核 定 项 目 类 别 名 称 选 址 所有制形式 经营性质 床位（牙椅） 服务对象 诊疗科目 投资总额 其 他 提交文件目录： （1）、设置可行性研究报告 （ ） （2）、医疗机构平面图 （ ） （3）、设置单位（个人）的资信证明 （ ） （4）、医疗机构法定代表人任职证明 （ ） （5）、医疗机构法定代表人签字表 （ ） （6）、房屋产权证或使用证明，租用的房屋需提交房屋租赁合同； （ ） 设置单位（人）： （章） 年 月 日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。 资 信 证 明 设置单位(人) 地 址 资金总额: 万元。 其 中: 固定资金: 万元；流动资金： 万元 固定资金来源 构成和数额 流 动 资 金 来源和数额 主 管 财 务 单 位 证 明 经审查，情况属实，同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。 负责人签字： 年 月 日（公章） 财政部门 或其认定 部门意见 审查意见： 负责人签字： 年 月 日（公章） 附 注 流动资金来源按照会计科目具体项目填写 医疗机构法定代表人任职证明 ___________________卫生局： 兹证明 同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例》及《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 担任 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。 兼任其他职务情况： 特此证明 人事主管部门（章） 上级主管部门（章） 年 月 日 注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。 ______________________医疗机构法定代表人签字表 姓 名 职 务 人事关系 所在单位 电 话 工作单位 地 址 电 话 家庭住址 电 话 签 字 年 月 日 人事关系 所在单位 (章) 年 月 日 身份证复印件： 本医疗机构印章: 法定代表人印章: 年 月 日 and actual case whether match; by is located land right nature; property status, whether has damage or quality problem; property using situation, rental or use; reference