病史采集及病例分析心内科.doc

病史采集(心内科)： 简要病史一：男性，57岁。“突发胸痛3小时”入院。 （要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。） 初步诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死 答案：（一）现病史 根据主诉及相关鉴别询问 诱因：有无体力活动、情绪波动等。 胸痛特点：胸痛性质、部位、持续时间、有无放射、缓解因素等。 伴随症状：有无气促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、晕厥、腹痛、呕吐等。 一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。 诊疗经过 （1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、全胸片、血常规、心肌酶、cTnI、 D-二聚体等 （2）治疗情况，效果。 （二）相关病史 1、食物、药物过敏史。 2、与该病有关的其他病史：有无高血压、糖尿病史，有无烟酒及其他不良嗜好。工 作性质及环境。 家族中有无类似病史者。 简要病史二：男性，68岁。“反复头昏、头痛15年，加重2天”入院。 （要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。） 初步诊断：高血压病 答案：（一）现病史 根据主诉及相关鉴别询问 诱因：有无情绪波动、劳累、失眠等。 症状特点：头痛性质、部位、持续时间，有无视物模糊、旋转，有无恶心、 呕吐等。 伴随症状：有无胸闷、胸痛、心悸、气促，有无肢体活动障碍、言语障碍 等。有无黑矇、晕厥。 一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。 诊疗经过 （1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：血压水平、心电图、全胸片、心脏彩超、 头颅CT、血常规、尿常规、肾功能、电解质等。 （2）治疗情况，效果。 （二）相关病史 1、食物、药物过敏史。 2、与该病有关的其他病史：有无糖尿病、肾脏疾病、脑卒中史，有无烟酒及其他不 良嗜好。妊娠情况（女性）。工作性质及环境。 家族中有无类似病史者。 简要病史三：女性，45岁。“反复心悸、气促10年，加重3天”入院。 （要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。） 初步诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，房颤，心功能Ⅳ级 答案：（一）现病史 根据主诉及相关鉴别询问 诱因：有无情绪波动、劳累、上呼吸道感染等。 症状特点：呼吸困难程度、进展情况，有无咳嗽、咳痰、咯血，有无腹胀、 浮肿等。 伴随症状：有无畏寒、发热，有无关节肿痛，有无黑矇、晕厥，有无肢体 活动障碍、言语障碍等。 一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。 诊疗经过 （1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、全胸片、心脏彩超、腹部B超、 血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质等。 （2）治疗情况，效果。 （二）相关病史 1、食物、药物过敏史。 2、与该病有关的其他病史：有无慢支、哮喘、肾脏疾病史，有无烟酒及其他不 良嗜好。妊娠情况（女性）。工作性质及环境。 3、家族中有无类似病史者。 简要病史四：女性，34岁。“发作性心悸5年，再发2小时”入院。 （要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。） 初步诊断：心律失常：阵发性室上速 答案：（一）现病史 根据主诉及相关鉴别询问 诱因：有无情绪波动、劳累、运动等。 症状特点：心悸特点-是否突发突止，每次发作持续时间，发作频率。 伴随症状：发作时有无胸闷、胸痛、气促，有无黑矇、晕厥。 一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。 诊疗经过 （1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、24小时心电图、全胸片、心脏 彩超等。 （2）治疗情况，效果。 （二）相关病史 1、食物、药物过敏史。 2、与该病有关的其他病史：有无慢支、哮喘及其他系统疾病史，有无烟酒及其他不 良嗜好。妊娠情况（女性）。工作性质及环境。 家族中有无类似病史者。 病例分析 病例1： 男性，70岁，退休工人。胸闷、胸痛2天。 患者二天前始无明显诱因出现心前区憋闷感，似有闷痛，稍有气短，能平卧，无咳嗽、咳痰及咯血，无夜间阵发性呼吸困难。症状持续不缓解，伴胃纳差，恶心、呕吐胃内容物1次，无呕血。今日上午来我院就诊，查心电图示STⅡ、Ⅲ、aVF抬高0.2mV，Ⅲ、aVF呈Qr型，为进一步诊治收住入院。原有“2型糖尿病”史，平素自行注射胰岛素治疗，未规则监测血糖。 查体：BP110/60mmHg，神志清，精神稍萎。唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，无干湿性罗音。心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。双下肢无浮肿。 实验室及器械检查：血常规：WBC10.7x109/L，RBC4.6x1012/L，Hb113g/L，PLT1