病历书写范文大全_Part5.pdf

病历书写规范 烧伤日期 1991 年10 月5 日20 时 入院日期 1991 年10 月5 日21 ：50 时 病史 烧伤原因 火焰 接触时间10min （短暂）伤后至入院时间2h 入院前经过 在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。周围邻居发现后 用水灭火，约 10 分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医 院。 入院前处置 在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg 。创 面清创包扎好用救护车送来本院。 过去病史 平素体健。14 岁时患过“痢疾”，服用氯霉素治愈，未再复发。1979 年曾预 防接种五联制剂三次。生于江苏南通。父、母、妻体健。 体格检查 体温37.8℃，脉搏100/min，呼吸20/min ，血压11.6/9kPa(88/70mmHg)。 体重58kg。 一般情况发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，不断呻吟。四肢冰冷，发声不嘶 哑。 头面部 头部头皮无烧伤，面部红肿，大小不等散在水疱。角膜透明、光滑。结膜无水 肿。鼻毛烧焦。口腔粘膜无水肿。耳部无烧伤。 胸部 胸部皮肤呈黄褐色，小部分呈灰白色，痂下可见粗大血管网，表面潮湿，无弹性。 呼吸运动自如，无窘迫感。心界叩诊正常。心律剂，各瓣音区未闻及杂音。两肺呼吸音清晰， 未闻及干、湿罗音。 腹部 右肋下皮肤呈灰白色。痛觉迟钝。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾触诊不肿大。 肠鸣音3～5/min 。 脊柱及四肢 无畸形。上肢呈黄褐色，部分焦痂 外阴及肛门 无特殊发现 其他损伤 无 损伤情况及损伤面积 见附图 第 201 页 共 335 页 病历书写规范 检验及其他检查 血常规：血红蛋白149g/L，白细胞计数28 ³109/L(28000)，中性93%，淋巴7%，出血 时间1min，血凝时间2in，血小板计数95 ³109/L 尿常规 比重1.020，蛋白，尿糖+++ ，红细胞2～4/HP ，白细胞0～1/HP。 粪常规 阴性 血液生化检测：血K+2.8mmol/L ，血Na+140mmol/L ，血Cl-114mmol/dl，血糖10.1mmol/L 肝功：总胆红素10μ mol/L ，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U 胸部X 线片 无异常发现 心电图 正常 诊断 1.火焰烧伤，总面积64%，浅Ⅱo8%，深Ⅱo25%，Ⅲo31% 2 ．烧伤性休克 3．吸入性损伤（轻度） 医师 欧阳林/王风 烧伤部位和深度记录 烧伤面积（% ） 分 度 头 颈 前 躯干 后 躯干 上臂 前臂 手 大腿 小腿 足 臀 外生殖器 总计 浅二度 3 3 2 8 深二度 1 1 11 2 10 25 三 度 2 10 1 8 7 3 31 合 计 4 3 10 12 8 7 5 10 3 2 64 正常值 7.0 3.0 12.0 12.0 8.0 7.0 5.0 20.0 13.0 7.0 5.0 1.0 100.0 入院病历 姓名 陈兵 工作单位职别 上海七一童车厂工人 性别 男 住址 上海江宁路10 号 第 202 页 共 335 页 病历书写规范 年龄 36 岁 入院日期 199-10-5 22：00 婚否 已 病史采用日期 1991-10-5 籍贯 江苏省南通市 病史记录日期 1991-10-6 民族 汉 病情陈述者 患者妻 主诉 香蕉水火焰烧伤周身2 小时 现病史 今晚8 时患者在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具和患者衣服着火并烧 伤皮肤，邻居迅速用水灭火。约 10 分钟后患者被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹 后用救护车送至东方医院，在该院静脉滴注平衡盐液500ml，肌注TAT1500U 和哌替啶50mg， 创面清创包裹后转来本院，急诊入院。 过去史 平素身体健康。14 岁时患过“痢疾”，经用氯霉素治愈，未再复发。1985 年春 曾接种五联制剂3 针。