因果判定与躯体化：精神病学标准化的医学社会学反思.pdf

社会学研究 因果判定与躯体化：精神病学标 准化的医学社会学反思∗ 吕小康 汪新建 提要提要：象思维是中国人的传统思维模式，它注重体验联想、以主体意向 提要提要 判定事物之间的联系。这种文化归因模式塑造了中国人特有的身体观、疾病 观和治疗观，使得中国人对自身的躯体化求诊方式和躯体形式障碍问题不同 于现代西方医学的文化特征。在精神病学诊断的标准化过程中，应结合本民 族的文化心理与治疗传统，厘清医学问题的文化脉络，重新定义相关疾病的 治疗边界，从而寻找到更适合的躯体化及其他精神疾病的本土化干预途径。 关键词关键词：象思维 躯体化 医学人类学 医学社会学 因果关系 关键词关键词 一、躯体化研究的文化转向及相关争议 躯体化 （somatization ）泛指医学求诊者以躯体症状表达心理不适 的倾向，其躯体不适和症状不能用医学意义上的生理病理发现来解 释，但求诊者本人将它们归咎于躯体疾患，并据此寻求医学帮助 （Lipowski ，1968）。从医学定义的角度看，躯体化只是一种临床现 象，而不是诊断名称；但若其症状表现达到诊断学标准，则可视为一 种精神疾病，即躯体形式障碍 （somatoform disorder ），下分躯体化障 碍、疑病症、未分化的躯体化障碍等诊断亚型。躯体形式障碍这一诊 断名词已被主要的几个精神疾病诊断手册如美国精神疾病诊断统计 手册 （DSM ）、国际疾病分类标准 （ICD ）和中国精神障碍与诊断标 准（CCMD ）所采用，意指对外界应激采用躯体化反应而非认知化反 应，临床主诉躯体疾患，但缺乏器质性基础，或过度夸张躯体的不良 感受，求诊者据此反复就医，其成因与遗传、个性特征、心理社会因 ∗ 本文为国家社科基金一般项目 （09BSH044 ）、天津市哲学社会科学规划项目重点项目 （TJJX10-2-573 ）。 1 社会学研究 素紧密相关，但具体病理逻辑仍待发现的一类精神疾病。不过，躯体 化和躯体形式障碍，主要是在症状严重程度上存在度的不同，类似于 “抑郁”和“抑郁症” 的区别，普通人在遭受应激时也容易产生抑郁心理， 其中只有一部人会严重到罹患抑郁症的程度，但两者之间总是存在一 定的渐变地带，难以截然划清其界限。为简便起见，本文用躯体化研 究一词泛指躯体化、躯体形式障碍的相关研究。 作为一个精神医学问题，国内外有关躯体化研究的主流自然是探 查其躯体病理机制、探索治疗手段和研发相关药物等医学化的研究。 但在临床实践中，人们日渐发现中国人 （包括大陆、港台居民和海外 华人）去普通门诊和心理门诊求诊时，在临床表达上存在高度躯体化 的问题：即便是前往心理门诊的病人，一开始的主诉也多是躯体化的， 如头疼、胀气、胸闷等，而不是心理门诊“应当”处理的情绪和认知方 面的障碍；甚至有些心理门诊病人的惟一主诉就是躯体症状。这一现 象自20 世纪80 年代起已逐渐为世界各地的精神疾病专家和研究者所 注意，引起了一系列的跨文化探讨 （Kleinman ，1982；Chang，1985； Liu ，1989；Lee Wong ，1995；曾文星，1998），但由于当时大陆的 精神医学对外开放程度不够，多数英文文献较少直接进入国内研究者 的视野，即便是港台学者和海外华人心理治疗家的相关工作被引进的 节奏也稍显滞后。最近 10 多年来，随着国内医学人类学和本土化心 理治疗研究的不断深入，尤其是这一时期医学人类学家凯博文 （又译 克莱曼）（Arthur Kleinman ）的相关著作的首次或重新翻译引入（凯博 文，1998，2009 ；克莱曼，2008 ，2010 ），国内有关躯体化的探讨才 日渐与社会文化挂钩 （高永平，2005 ；王焕林、袁国桢，2005 ；田旭 升、程伟，2007 ；汪新建、吕小康，2010 ；吕小康、汪新建，2012 ； 高媛媛，2011 ；蒙玲莲等，2012 ），而不只是从纯粹医学和精神病学 的角度谈躯体化，促成了躯体化这一精神疾病研究的文化转向。 所有这些国内研究，几乎都会提及凯博文在20 世纪80 年代早期 于湖南医学院第二附属医院精神科的研究，并以此启发后续的研究思 路。当时，凯博文通过访谈发现绝大多数 （100 人中的87 人）被诊断 为神经衰弱的中国病人，若根据当时美国使用的 DSM