保乳术后放疗一.ppt

乳腺癌的放射治疗 内容提要 乳腺癌放疗的目的 与靶区确定相关的区域淋巴引流 哨位淋巴结 与根治术后靶区确定相关的区域复发概述 根治术后靶区确定 保乳术后放疗 一、乳腺癌放疗的目的 二、与靶区确定相关的区域淋巴引流 乳腺淋巴结分组-1 腋淋巴结 胸小肌外侧组(Level I) 胸小肌深面组(Level II) 胸小肌内侧组(Level III，腋顶/锁骨下) 乳腺淋巴结分组-2 胸骨旁(内乳)淋巴结：位于胸骨两旁，沿胸廓内动静脉排列，分布于1-6肋间，主要位于1-3肋间 乳腺淋巴结分组-3 锁骨上淋巴结：第二站 淋巴引流 (一)腋窝路线：乳腺外侧部及中央区的淋巴管，集合成外侧干，向外上直接注入腋淋巴结。内象限的集合成内侧干，由乳房内侧向下绕行，终于腋窝 (二)内乳路线：主要接受内象限及中央区淋巴引流 (三)胸肌间路线：Rotter淋巴结，1-4个。接受胸大、小肌及乳腺后部的淋巴回流，注入锁骨下淋巴结 淋巴引流 (四)锁骨上路线：乳腺内上部的部分集合淋巴管有时可穿过胸大肌，向上直接注入锁骨上淋巴结 (五)两侧交通路线：乳房内侧部的浅淋巴管可通过第一肋间胸骨柄后方交通支引流至对侧乳房内乳淋巴结，也可通过皮下淋巴管引流到对侧腋窝淋巴结 (六)肝淋巴管路线：乳房内下部的部分淋巴管可通过肝原韧带直接注入肝淋巴管 原发灶部位与区域淋巴结转移 原发灶部位与腋淋巴结转移 原发灶部位腋淋巴结转移 原发灶大小与腋淋巴结转移 原发灶大小与腋淋巴结转移 原发灶大小与腋淋巴结转移 腋淋巴结1-3个转移 T1：30.1% T2：29.9% T3：18.0% 腋淋巴结≥4个转移 T1：18.5% T2：39.8% T3：60.0% 内乳淋巴结转移 内乳区LNM 80%-85%发生于第1-3肋间，15%-20%发生于第4-6肋间 第1肋间LN受累几率91%、第2肋间81%、第3肋间48%、第4肋间10% 腋LNM时，内乳区LNM几率明显增加，但腋LN阴性时，内乳区LNM也能达到5%-10%，这与T分期及部位相关 内乳淋巴结转移 腋LN阴性者—内乳LNM 12.9%(4/31) 腋LN阳性者—内乳LNM 36.7%(11/30) ALN 1-3个： 2/5 ALN 4-10个：5/14 ALN ＞10个：4/11 内乳淋巴结转移 腋LN(-)的T1/T2 患者，无论原发肿瘤的部位，内乳LNM均＜10% 扩大根治术发现内乳LN总体转移率为20%，但实际上临床上出现明显内乳淋巴结转移的概率仅为4%左右。 临床上发现的内乳淋巴结转移率并不能代表内乳淋巴结的实际转移率和复发率 锁骨上淋巴结转移 ALN (-) ：锁骨上LNM 3.8%（1/26） ALN (+)：锁骨上LNM 25% （5/20） LI+LII（+）, 但LIII（-）：0%（0/9） LI+LII+LIII（+）：45%（5/11） 锁骨上淋巴结转移预测单因素分析 锁骨上区淋巴结转移预测多因素分析 总 结 ALN是最常转移部位，LI 、II、III的转移率依次减少 肿瘤位于外象限和乳晕区者，ALN转移率较高 肿瘤分期越晚，ALN转移率越高 肿瘤越大，ALN转移率越高 按国内分型：非浸润型、早期浸润型、浸润性特殊型、浸润性非特殊型的ALN转移率依次递增 年轻患者ALN转移率较高 Tayor 等：＜46岁77% ＞60岁57% 天津肿瘤医院：＜30岁79.6% ＞65岁41.5% 三、哨位淋巴结 概 述 概念：乳房特定区域的淋巴引流首先到达与之相对应的特定淋巴结，即哨位淋巴结（sentinel lymph node, SLN） SLN预测乳腺癌区域LNM的准确率可达97% 原发肿瘤较小者，SLN经常是惟一受累的LN，因此，对临床检查腋窝LN(-)者，SLNB有取代腋窝LN清扫的倾向 SLN(+)对ALN转移数的预测 224例SLN1-3(+)者行全腋清扫：ALN(+)≥4个者42例（SLN+non-SLN） 单因素分析：原发肿瘤大小、小叶癌、淋巴管包绕性累及（LVSI）、SLN转移数、转移SLN大小 多因素分析：小叶癌、LVSI、SLN转移数、转移SLN大小 单个SLN转移或SLN微小转移，特别是组织学为导管癌且无LVSI者， ALN(+)≥4个的风险相当低 对SLN(+)≥1枚+LVSI；或SLN肉眼转移而未行腋清扫者，给予锁骨上区和腋顶照射。其他情况只需给予切线照射（可将LI、LII包括在内） SLNB(+)者，腋窝LN的进一步处理策略 腋窝LN清扫：①目前的乳腺癌术后放化疗指征都是依据腋窝LN清扫确定的；②SLNB还需要不断完善并积累更多的经验 不予处置：临床研究发现，60