病历写作-坜新医院.pdf

病歷書寫 病歷書寫 蔡繼志醫師 蔡繼志醫師 辜公亮基金會和信治癌中心醫院 辜公亮基金會和信治癌中心醫院 臺北市 臺北市 Apri 8, 2006 Apri 8, 2006 病歷書寫 病歷書寫 I. 病歷書寫基本要求(Fundamental I. 病歷書寫基本要求(Fundamental Requirements in Medical Record) Requirements in Medical Record) II. 病歷重要成分 (Important Components II. 病歷重要成分 (Important Components in Medical Record) in Medical Record) III. 病歷構造 (Medical Record III. 病歷構造 (Medical Record Structures) Structures) IV. 病情進展記錄(Disease Progress IV. 病情進展記錄(Disease Progress Recording) Recording) V. 以英文記載病歷常見的錯誤 (Common V. 以英文記載病歷常見的錯誤 (Common Errors in English Chart Writing) Errors in English Chart Writing) VI. 結論 (Concluding Remarks) VI. 結論 (Concluding Remarks) I. 病歷書寫基本要求 I. 病歷書寫基本要求 一般通則 一般通則 每張病歷都應用病人的姓名、病歷號碼或床位 每張病歷都應用病人的姓名、病歷號碼或床位 病歷的書寫宜用深色筆或打字，不可用易擦掉的鉛筆 病歷的書寫宜用深色筆或打字，不可用易擦掉的鉛筆 記錄過的病歷，若不得已需做更正時，在該句上畫橫 記錄過的病歷，若不得已需做更正時，在該句上畫橫 線 ，不可塗滅，並記錄更改日期及時間，且要簽名以 線 ，不可塗滅，並記錄更改日期及時間，且要簽名以 示負責。 示負責。 代號或縮寫應以醫學上通用者為限。但診斷尤其出院診 代號或縮寫應以醫學上通用者為限。但診斷尤其出院診 斷要寫全名。 斷要寫全名。 病歷記錄後必須簽全名或簽章。記錄若由護理師, 實習 病歷記錄後必須簽全名或簽章。記錄若由護理師, 實習 醫師或住院醫師繕寫，主治醫師必須核簽或修正，以示 醫師或住院醫師繕寫，主治醫師必須核簽或修正，以示 督導之責任。 督導之責任。 I. 病歷書寫基本要求 I. 病歷書寫基本要求 一般通則 一般通則 做診療處置或任何狀況的改變檢查後，要即時做紀錄 。 做診療處置或任何狀況的改變檢查後，要即時做紀錄 。 記錄時，要標明時間(年月日)，在ICU則需加註時分 。 記錄時，要標明時間(年月日)，在ICU則需加註時分 。 必須以明確(specific) ，真實(factual) ，易讀(legible) 必須以明確(specific) ，真實(factual) ，易讀(legible) 與客觀(objective)的文字記載 。 與客觀(objective)的文字記載 。 記錄必須正確(accurate) 、完整(complete) 、周詳 記錄必須正確(accurate) 、完整(complete)