电子化的病历病案.pptVIP

电子病历的管理与使用 目 录 1、电子病历概念及相关系统 2、电子病历的合法性—电子签名 3、电子病历与电子病案的管理与使用 4、《电子病历基本规范》相关规定 5、电子化的病历（病案）检查方法 一、电子病历概念及相关系统 1、电子病历：是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。 一、电子病历概念及相关系统 2、发展电子病历的意义 （1）提高效率 （2）提高医疗质量 （3）改进医院管理 （4）信息共享提供方便 （5）为宏观医疗管理提供了基础信息源 一、电子病历概念及相关系统 3、相关系统： （1）医嘱系统 （2）财务和核算系统 （3）实验室和医技科信息系统（LIS） （4）病理图文系统 （5）医学图像管理系统（PACS） （6）护理信息系统 …… 以电子病历为核心的医院信息化建设 二、电子病历的合法性—电子签名 1、2005年《电子签名法》明确了”可靠的电子签名和手写签名具备同等法律效力” 2、2010年《卫生系统电子认证服务管理办法（试行）》,明确了电子签名在卫生系统的法律地位。 《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》规定：电子签名是不再保存纸本病历的技术保障，第三方可信时间戳的同时应用可以在法律和管理规章的认可下不再保存纸质病历。 二、电子病历的合法性—电子签名 3、电子签名的实施与使用：由卫计委认可授权的数字认证公司承担电子签名的实施工作，由国家授时中心授予标准时间源。 4、为每一位在岗有资质的医生和护士发放数字证书和Ukey用于在医疗文书上的签名。 三、电子病历与电子病案的管理与使用 1、电子病历与电子病案：归档后的病历称之为病案。 2、电子病历的使用：电子病历信息分散，不集中，分布在各系统中，且输出格式不统一，有全文字、影像图片、表格文字、图文集合等，对业务系统依赖强，不便于保护医院的”病历资产“。病案室归档中，部分纸质信息还无法完全电子化，例如需要患者签字的知情同意书、外院检验检查报告等。 3、电子病案的使用：集中抽取各业务系统数据、统一以PDF格式输出电子病历,形成病案归档库,存储备份于磁盘阵列、光盘库中。。 四、《电子病历基本规范》 第五条 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。 第七条 电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 四、《电子病历基本规范》 第八条 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。 第九条 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。 第十条 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 四、《电子病历基本规范》 第十三条 电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。 第十八条 医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。 第十九条 患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。 四、《电子病历基本规范》 第二十一条 住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。 第二十二条 对还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。 第二十三条 归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。 五、电子化的病历（病案）检查方法 1、原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范； 2、病案的组成：住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查