排放污染物许可证申请表河北省政府.docVIP

申报登记号 □□□□□□□□□□□□ 单位代码 □□□□□□□□□□ 排放污染物许可证申请表 　　　　　（城市污水处理厂） 申请单位（盖章） 　 法定代表人（盖章）　　 　　 申 请 日 期 　　　 　 河北省环境保护局制 填　　表　　说　　明 1、申请单位必须如实填报表（一）、（二）、（三）、（四）的内容，并在表（一）中加盖单位公章，谎报责任自负。 2、申报单位所在县（市、区）环保行政主管部门对申报单位的申报情况进行初步审核，并在表（一）中加盖单位公章。 3、发证机关的下一级环保行政主管部门（含设区市、县（市、区））对申报单位申请情况进行审核，填写表（五）、（六）、（七），并在表（七）中注明经办人、审核人和签发人姓名，加盖单位公章。 4、发证机关对申请单位和下一级环保行政主管部门填写的材料进行最终审核，在表（八）中写明最终的主要污染物排放总量指标审批意见和排污许可证核发意见。注明经办人、审核人和签发人姓名，加盖单位公章。 5、本申请表一式三份，发证机关签署最终建议并加盖公章后，一份自留备案，一份供下一级环保行政主管部门备案，一份由申请单位备案，作为日常企业环境保护管理的依据。 6、对企业申报材料审核中，必要时环保行政主管部门应进行现场核查。 一、申报单位基本情况表 申报单位名称（盖章） 单位地址 是否已改制为企业法人 通讯地址 邮政编码 已发排污许可证编号 排污申报登记号 单位环保管理部门名称 联系人 职务 联系电话及传真 电子邮件 设计处理规模（万米3／日） 实际处理规模（万米3／日） 环保竣工验收时间 工程总投资（万元） 污泥产生量（吨／年） 污泥处置方式 主要处理工艺流程及说明： 所在县（市、区）环保局意见（盖章） 经办人：　　　　　　　　　　　　　签发：　　　　　　　 　　　　　　　　年　　　　月　　　　日 二、水污染物排放总量指标申请表 排　污　口　编　号 接纳废水种类 排放去向 进出口是否按要求安装在线监测装置 是否与环保部门联网 污 染 物 名　　　　称 COD BOD5 氨氮 总磷 悬浮物 石油类 pH 色度 排放标准（毫克/升） 进口平均浓度（毫克/升） 出口平均排放浓度（毫克/升） 环评批复总量指标（吨/年） 上年度实际排放总量（吨/年） 本年度申请排放总量（吨/年） 备注 注：多个废水排放口的，复制本表分别填写。 三、集中排放大气污染物总量指标申请表 气　筒　编　号 排气筒高度（米） 排气类别 排放时间（小时/日） 排放天数（天/年） 排气总量（万标米3/年） 燃料种类及消耗量（吨/年） 是否安装在线监测装置 污 染 物 名　　　称 烟　尘 工业粉尘 二氧化硫 平均排放浓度（毫克/米3） 最高排放浓度（毫克/米3） 最大排放速度（千克/小时） 环评批复总量指标（吨/年） 上年度实际排放总量（吨/年） 本年度申请排放总量（吨/年） 主要废气处理工艺流程及说明： 　 注：多个集中排气筒的，复制本表分别填写。 四、申报单位排放总量申请汇总表 废水排放总量汇总 核准的排污口数（个） 　　　　　 是否按规定进出口安装在线监测装置 申请日废水排放量 （米3/日） 申请年废水排放总量（万米3/年） 　　　　　　污染物 项目 COD 氨氮 悬浮物 上年度排放总量（吨/年） 有效期内各年申请排放量（吨/年） 年 年 年 废气排放总量汇总 核准的排污口数（个） 　　　　　 安装在线监测装置台数 项目　　　　　污染物 二氧化硫 烟（粉）尘 上年度排放总量（吨/年） 有效期内各年申请排放量（吨/年） 年 年 年 　　　五、水污染物排放总量指标审核表 排　污　口　编　号 废水种类 排放去向 允许日排水总量（米3/日） 允许年废水排放总量（万米3/年） 污 染 物 名　　　　称 COD BOD5 氨氮 总磷 悬浮物 石油类 pH 色度 允许平均排放浓度（毫克/升） 允许最高排放浓度（毫克/升） 允许最大排放量（千克/日）