上消化道出血.3.pptVIP

上消化道出血 教学目标 掌握上消化道出血的定义 熟悉其病因 掌握临床表现 了解治疗措施 掌握其护理措施 定义 上消化道出血：屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。 上消化道大出血：一般是指一次（数小时内）的失血量超过1000ml或循环血量的20% 的上消化道出血。 部位与范围 病因 胃十二指肠溃疡：是最常见的病因，占30～40%； 门静脉高压症：食管、胃底静脉曲张破裂 占25%； 急性胃粘膜损害：占5%； 胃癌； 慢性胃炎及十二指肠炎； 胆道出血：占0.18%～5.5%； 胰腺出血； 其它：贲门黏膜撕裂综合征（Mallory－Weiss syndrome）等 消化性溃疡 门脉高压 胃癌 临床表现 1. 呕血与黑便 均有黑便，但不一定有呕血。 幽门以上出血：有呕血和黑便，但量少而速度慢时仅见黑便 幽门以下出血：仅为黑便，但量大而迅速时血液返流入胃，可见呕血。 呕出血液的颜色主要取决于血液是否经过酸性胃液的作用 Hb（红色）+HCI—酸化正铁血红蛋白（咖啡色、棕黑色） 黑便的色泽受出血部位和血液在肠道内停留时间长短的影响 时间短、量大——鲜红色、暗红色 时间长、量小——咖啡色、棕黑色 2. 失血性急性周围循环衰竭 出血量大、速度快 有效血容量↓ 回心血量↓ 心排量↓ 失血症状：头昏、心悸、乏力、出汗、四肢厥冷、口渴、黑朦、晕厥 失血性休克：①面色苍白，口唇发绀②呼吸急促③烦躁不安，意识模糊④收缩压 〈80mmHg，脉压差小于20~30mmHg⑤心率加快⑥尿量减少 临床表现 3.发热 大量出血后24h内发热，不超过38.5℃，可持续3~5天。发热机制可能与循环血容量↓，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍有关。 4.氮质血症 肠源性、肾前性和肾性氮质血症。 血尿素氮多在出血后数小时上升，约24~48h达高峰，一般不超过14.3mmol/L，3~4天恢复正常。 5.血象 早期无变化，3~4h后改变，24h内网织红↑出血停止后逐渐降至正常，如出血不止可持续增高。WBC在出血后2~5h↑，出血后2~3天恢复正常。 上消化道出血诊断的确立 排除消化道以外的出血因素 判断上消化道还是下消化道出血 病史（溃疡病史、门静脉高压病史等） 临床表现（呕血、黑便等） 实验室检查（血常规、胃镜、 X线钡餐检查、选择性动脉造影、B超、CT检查等） 判断上消化道还是下消化道出血 出血程度的判断 一般每日出血量5～10ml，大便潜血试验阳性； 出血量在50ml~70ml以上可有柏油样排出； 胃内潴血在250～300ml可以引起呕血； 一次出血量在400ml一下时，一般不引起全身症状； 出血量超过400~500ml，可出现头晕，心悸，乏力等症状； 出血量超过1000ml，即出现周围循环衰歇表现，如面色苍白，出冷汗，脉细速，每分钟120次以上，收缩压下降至60～80mmHg以下，尿少、尿闭等失血性休克表现。 出血持续的判断 心率又复增快、血压下降 反复呕血或黑便增多、稀薄便 虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明显改善 红细胞计数、血红蛋白等持续下降，网织细胞计数持续升高 补液量足够与尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高 实验室检查与影像学表现 血常规、肝功能 胃镜 X线钡餐检查 选择性动脉造影 放射性核素扫描检查 B超、CT检查 治疗 一般急救措施 体位 保持呼吸道通畅 活动性出血时禁食 生命体征监测 积极补充血容量 查血型及配血 开放静脉通道、补充血容量 止血措施 止血措施 胃十二指肠溃疡引起的：抑酸、止血药(凝血酶)、内镜治疗、手术治疗 门脉高压引起的：三腔二囊管、內镜治疗、TIPS（经颈静脉肝内门体支架分流术）手术治疗、生长抑素 应激性溃疡或急性胃粘膜病变：抑酸（奥美拉唑）止血药（止血敏、止血芳酸、VK1）、手术治疗 胃癌引起的：尽早手术 胆道出血：止血药、抗感染、介入治疗、手术治疗 治疗护理 加强基础护理 心理护理 ?用药指导 三腔二囊管压迫止血的护理 治疗护理 迅速建立两条静脉通道，配合医生迅速、准确的实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施，及时补充血容量，给予心电监护，吸氧，抢救治疗开始滴速要快，但也要避免因过多、过快输液、输血引起肺水肿或诱发再出血，从而加重病情。??  心理护理 患者对疾病缺乏正确认识时，易产生紧张、恐惧的情绪而加重出血，尤其反复出血者因反复住院给家庭带来沉重的经济负担，感到前途暗淡，消极悲观，对治疗失去信心。因此，做好有效的心理护理