《药物性肝损伤诊治指南》2015年版PDF.pdf

药物性肝损伤诊治指南 中华医学会肝病学分会药物性肝病学组 2015年10月 一、背景 药物性肝损伤 （drug-induced liver injury，DILI）是指由各类处 方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药 （TCM）、天然药 （NM）、 保健品 （HP）、膳食补充剂 （DS）及其代谢产物乃至辅料等所诱发的 肝损伤[1-4]。TCM 是指在我国中医等传统民族医药学理论指导下生 产和使用的各种草药和非草药类的中药材、饮片和复方中成药，NM 是指应用现代医药理论和技术制备的天然药用物质及其制剂。DILI 是最常见和最严重的药物不良反应 （ADR）之一[1,5]，重者可致急性 肝衰竭 （ALF）甚至死亡[6]。迄今仍缺乏简便、客观、特异的诊断指 标和特效治疗手段。 美国于2003年创立了DILI协作网络 （DILIN），2004年启动了DILIN 前瞻性研究 （DILIN-PS）[2]。2012年发布了LiverTox网站 （）[7]，2014年美国胃肠病学会（ACG） 基于有限证据出台了全球首个针对特异质型DILI （IDILI）的临床指 南[3]。我国于2014年发布了中国HepaTox网站 （）[8]。LiverTox和HepaTox网站分别记录 了近700种和400余种常见药物的肝损伤信息，为临床医生慎重处方具 有潜在肝毒性的药物及评估其风险和收益提供了重要依据。 近年来国内有多个非肝病专业学会发布了各自领域的DILI相关专家 共识，但相应的证据选择和评估标准欠规范。为提高我国临床医生对 DILI的认知并开展相关科研工作，避免诊疗实践中的困惑，中华医学 会肝病学分会组织国内有关专家系统总结了国内外研究进展，力求公 正和客观地起草了本指南。本指南适用于固有型DILI （intrinsic DILI，InDILI）和IDILI的防治。根据循证医学原则，对涉及DILI临 床诊治的部分提出了相关建议。随着DILI研究新证据的确认，指南将 适时更新。 本指南采用GRADE系统对推荐意见的级别 （见表1）和循证医学证据的 质量 （见表2）进行评估。 在形成推荐意见时，不仅考虑到证据的质量，还要权衡干预的利弊与 负担、患者偏好和价值观的可变性，以及资源的合理利用、推荐措施 的公平性与可实施性等。 二、流行病学 （一）发病率和流行趋势 在发达国家，DILI发病率估计介于1/100 000～20/100 000或更低 [1,9]。2002年法国报道DILI 年发病率约为13.9/100 000，2013年冰 岛报道DILI年发病率约为19.1/100 000[1,10]。我国目前报道的DILI 发病率主要来自相关医疗机构的住院或门诊患者[6,11,12]，其中急 性DILI约占急性肝损伤住院比例的20%[6]；由于缺乏面向普通人群的 大规模DILI流行病学数据，故尚不清楚DILI在人群中的确切发病率。 我国人口基数庞大，临床药物种类繁多，人群不规范用药较为普遍， 应用 TCM-NM-HP-DS 等较为随意，医务人员和公众对药物安全性问题 和 DILI 的认知尚不够，因此 DILI 发病率有逐年升高趋势[6]。又由 于各地药物种类、用药习惯 （剂量和疗程）、ADR 报告制度执行力的 差异，以及不同地区、不同种族及不同人群药物代谢酶的基因多态性 等[9]，使得 DILI 的种类和发病率也可能存在地区差异[6,11,12]。 （二）引起DILI的药物 已知全球有1100多种上市药物具有潜在肝毒性，常见的包括非甾体类 抗炎药 （NSAIDs）、抗感染药物 （含抗结核药物）、抗肿瘤药物、中 枢神经系统用药、心血管系统用药、代谢性疾病用药、激素类药物、 某些生物制剂和TCM-NM-HP-DS等[3,10]。不同药物可导致相同类型肝 损伤，同一种药物也可导致不同类型的肝损伤，详细信息参见 LiverTox和HepaTox网站。 在欧美发达国家，NSAIDs、抗感染药物、草药和膳食补充剂 （HDS） 是导致 DILI 的常