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第九单元　非化脓性关节炎　　（九）非化脓性关节炎 　　 　　1.骨关节炎　　　　 　　（1）临床表现　　（2）诊断与鉴别诊断　　（3）治疗　　 　　2.强直性脊柱炎　　　　 　　（1）临床表现　　（2）诊断与鉴别诊断　　　　（3）治疗 　　3.类风湿关节炎　　　　　　 　　（1）病因和发病机制　　　　（2）临床表现　　（3）诊断标准与鉴别诊断　　（4）治疗 　　4.痛风　　　　 　　（1）临床表现　　（2）诊断与鉴别诊断　　（3）预防和治疗 　　●本单元特点：外科+内科　　●考什么？　　●最重点是什么？　　类风湿关节炎　　●最难点是什么？　　各疾病的诊断标准----非重点 第一节　骨关节炎----大关节为主 　　●两大主要特征：关节软骨退行性变+继发性骨质增生。　　●好发人群：中老年人，女性多于男性。　　●好发关节：负重较大的膝关节、髋关节、脊柱及远侧指间关节等部位。　　一、临床表现　　（一）症状　　1.疼痛——“休息痛”——主要症状，导致功能障碍的主要原因。　　特点为隐匿发作、持续钝痛，多发生于活动以后，休息可以缓解。随着病情进展，关节活动可因疼痛而受限，甚至休息时也可发生疼痛。睡眠时因关节周围肌肉受损，对关节保护功能降低，不能和清醒时一样限制引起疼痛的活动，患者可能痛醒（休息痛）。　　2.晨僵和黏着感-----注意与类风关的不同在于持续的时间!　　晨僵提示滑膜炎的存在。但和类风湿关节炎不同，时间比较短暂，一般不超过30分钟。黏着感指关节静止一段时间后，开始活动时感到僵硬，如粘住一般，稍活动即可缓解。多见于老年人下肢关节。　　3.其他症状　　关节挛曲、不稳定、休息痛、负重时疼痛加重。由于关节表面吻合性差、肌肉痉挛和收缩、关节囊收缩，以及骨刺或关节鼠引起机械性闭锁，可发生功能障碍。　　（二）体征　　1.关节肿胀　　因局部骨性肥大或渗出性滑膜炎引起，可伴局部温度增高、积液和滑膜肥厚，严重者可见关节畸形、半脱位等。关节肿胀，有积液时膝关节可出现浮髌试验阳性；　　2.压痛和被动痛　　受累关节局部可有压痛，伴滑膜渗出时更加明显。有时虽无压痛，但被动运动时可发生疼痛。髋关节内旋角度增大时，疼痛加重；　　3.关节活动弹响（骨摩擦音）　　以膝关节多见。检查方法：患者坐位，检查者一手活动膝关节，另一手按在所查关节上，关节活动时可感到“咔哒”声。可能为软骨缺失和关节面欠光整所致。　　4.活动受限　　由于骨赘、软骨丧失、关节周围肌肉痉挛以及关节破坏所致。严重者出现关节畸形，如膝内翻。手指远侧指间关节侧方增粗，形成Heberden结节。　　X线检查：软组织肿胀，关节间隙不同程度变窄，关节边缘有骨赘形成。　　晚期骨端变形，关节表面不平整，边缘骨质增生明显，软骨下骨有硬化和囊腔形成，伴滑膜炎时髌下脂肪垫模糊或消失。　　二、诊断及鉴别诊断　　（一）诊断：　　　　表9-10-1 美国风湿病学会手、髋、膝关节骨关节炎分类标准 　　 　　标准 　　诊断 　　手 　　临床标准　　一个月来大多数日子手疼痛或僵硬　　10个指定关节中硬性组织肿大≥2个　　掌指关节肿胀≤2个　　1个以上远端指间关节肿胀　　10个指定关节中1个或1个以上畸形 　　至少符合　　或 　　髋 　　临床和X线标准　　一个月来大多数日子髋关节痛　　血沉≤20mm/h　　X线股骨头和（或）髋臼骨赘　　X线髋关节间隙狭窄 　　至少符合　　或　　或 　　膝 　　临床标准　　一个月来大多数日子膝痛　　关节活动时响声　　晨僵≤30分钟　　年龄≥38岁　　膝关节骨性肿胀伴弹响　　膝关节骨性肿胀不伴弹响　　临床加X线标准　　一个月来大多数日子膝痛　　X线关节边缘骨赘　　滑液检查符合骨关节炎　　不能查滑液者，年龄≥40岁　　晨僵≤30分钟　　关节活动时弹响 　　至少符合　　或　　或　　　　　　　　　　　　至少符合　　或　　或 　　注：*10个指定关节包括双侧第2、3指远端和近端指间关节及第1腕掌关节　　（二）鉴别诊断：　　与类风关/银屑病性关节炎/结核等鉴别。　　三、治疗　　骨关节炎发生后，随着年龄的增长，其病理学改变不可逆转。治疗目的是缓解或解除症状，延缓关节退变，最大限度地保持和恢复患者的日常生活。　　1.非药物治疗：宣传教育，让病人了解疾病的性质和治疗的目的；适度关节功能锻炼，减轻体重，避免关节过度负重或活动；配合局部物理疗法以缓解疼痛。　　2.药物疗法：　　1） 活血化瘀中草药内服或外部热敷、熏洗、浸泡等可缓解症状，延缓病程。　　2） 非甾体消炎镇痛药物可以缓解疼痛。部分药物如维骨力、硫酸软骨素可参与