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（二）随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。 （三）分类干预 1、首诊测量血压制度的建立 （1）对就诊的35岁及以上门诊首诊病人进行血压测量，并将测量结果记录于门诊测量血压登记本。 （2）向就诊者说明血压状况，增加群众对高血压的知晓率。 （3）倡导健康生活方式，定期监测血压，告知高血压是可以预防的。 （三）分类干预 2、高危人群的管理及干预 将检出的高危人群登记造册。有条件的地区可建立高危人群信息库，进行定期随访和管理； 通过社区门诊、上门随访等途径，给予个体化生活方式指导，开具“高血压健康教育处方”，定期监测血压，针对危险因素实施干预。 （三）分类干预 3、高血压患者干预 根据患者血压控制情况和临床表现，进行评估和分类干预。 血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重者，预约进行下一次随访时间。 对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应者，结合其服药依从性，增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重者，转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 对患者进行有针对性的健康教育，制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊，坚持终生治疗的必要性，正确认识高血压药物的疗效和副作用。 （四）健康体检 对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可及随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。 考核指标 高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％。 注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）。 高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。 管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。 2型糖尿病患者健康管理服务规范 糖尿病患者的筛查 糖尿病高危人群管理 糖尿病患者的随访管理 分类评估 健康体检 非药物治疗 目的 早诊断、早治疗和及早纳入管理 尽早通过行为干预和药物治疗有效控制血糖水平” 最大限度地减少或延缓糖尿病的并发症发生 对工作中发现”的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导！ 发现渠道 高危人群筛查：对符合高危人群条件的对象进行血糖筛查。 机会性筛查：通过问诊、检测血糖，在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。 建立健康档案：通过以往建立的人群健康档案，收集糖尿病患者。 健康体检：通过从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿病患者。 主动检测：通过健康教育，促使居民主动检测血糖，发现糖尿病患者。 收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者。 筛查方法 空腹血浆葡萄糖（FPG） 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L是诊断糖尿病的指标。如果FPG﹤7.0mmol/L并 高度怀疑糖尿病，要进行OGTT确诊。 口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 晨7～9时开始，受试者空腹取血后，口服溶于200～300ml水内的无水葡萄糖75g, 如用1分子水葡萄糖则为82.5g；儿童则予每公斤体重1.75g，总量不超过75g，糖水在5分钟内服完。 从服第一口糖开始计时，2小时取血。 糖尿病高危人群界定标准： 年龄≥45岁，BMI≥24，以往有糖耐量低减（IGT）或空腹血糖受损（IFG）者； 有糖尿病家族史者； 有高密度脂蛋白胆固醇降低（HDL-C）和