住院病历书写与质控.ppt

成立卫生部临床路径技术审核专家委员会 10位中国工程院及科学院院士 22个临床专家组 1个综合组 护理专业组 制定 编制 试点、培训 评估 试点、反馈 自查 总结经验 不断推进 2010－2011年 卫生行政部门 试点医院 临床路径管理试点工作组织管理示意图 卫生部培训班 (二)下一步工作安排 制定100个病种中西医临床路径 内科路径：使用基本药物的治疗方案 外科路径：手术基本操作规范 组织编写临床路径相关释义 1、继续制定下发部分常见病种的临床路径。 2、推进临床路径管理试点工作。 扩大试点医院数量 16个公立医院改革国家重点联系城市 分阶段组织开展临床路径管理培训工作 3.下发临床路径管理评估指标和方案 4.对试点工作开展情况进行监督、指导和评估 5.成立卫生部临床路径管理试点工作办公室 以卫生部医院管理研究所和卫生经济研究所为依托; 具体落实临床路径管理试点相关工作。 6.临床路径管理软件和网站平台的开发 收集和分析试点工作的各项数据和信息； 建立各级卫生行政部门、各专业组及各试点医院之间的信息互动平台； 公布各医院实施临床路径的工作情况和评估结果。 7.发现亮点，抓典型，推广经验 （三）临床路径及ICD １、112种疾病的临床路径基本结构 诊断名称 慢性稳定性心绞痛 适用对象 疾病：慢性稳定性心绞痛（I20.806） 操作：冠状动脉内支架置入术 (36.06/36.07) 诊断依据 治疗方案 标准住院日（进入路径＼每日操作＼出院标准） 变异及原因分析 旁路术\未手术\转CCU\ 2、临床路径疾病名称的内在含义 (1)疾病诊断常常包含一组病 例1:轻症急性胰腺炎,包括了: 特发性急性胰腺炎(轻症) 胆汁型急性胰腺炎(轻症) 酒精性急性胰腺炎(轻症) 药物性急性胰腺炎(轻症) 创伤性急性胰腺炎(轻症) 手术后急性胰腺炎(轻症) 例2：膀胱肿瘤（+TURBT术） 包含： C67 膀胱恶性肿瘤 C79.1 未特指的膀胱和其他泌尿系统继 发性肿瘤 D09.0 膀胱原位癌 D30.3 膀胱良性肿瘤 D41.4 膀胱动态未定和性质未特指的肿瘤 （2）疾病名称有是只包含某个疾病的某种类型 例1:先天性巨结肠（ICD-10：Q43.101，Q43.102，Q43.103） 包括疾病: Q43.101 先天性短段型巨结肠 Q43.102先天性普通型巨结肠 Q43.103先天性长段型巨结肠 不包括： Q43.104先天性全段型巨结肠 Q43.105先天性超短型巨结肠 （3）疾病名称一般不包含手术的情况 先天性巨结肠根治术 48.4-48.6 经肛门结肠拖出术 48.4 腹腔镜先天性巨结肠根治术 45.43 开腹先天性巨结肠根治术 45.79 3、临床路径的疾病名称存在的问题 （1）不是出院的诊断 例如：社区获得性肺炎 肺炎出院诊断填写的规则： 明确病因,描述中应指出病因。如：支原体性肺炎 病因不明确，描述中尽可能找出部位。如：支气管肺炎 社区获得性肺炎一般是入院前诊断 （2）不符合临床医师诊断习惯 例如：初治APL（早幼粒细胞性白血病）没有人会下初治或复治性。 （3）不规范的诊断术语 颈椎病 4、临床路径疾病名称的编码表达 （1）准确编码 例1:贲门失驰缓症 K22.001 K22.0类目（贲门驰缓不能）包括若干疾病 贲门驰缓不能NOS 贲门痉挛 例2:慢性稳定性心绞痛（I20.806） 劳力性心绞痛： (1)稳定型劳力性心绞痛：劳力性心绞痛病史长于一个月，病情稳定不变。 (2)初发型劳力性心绞痛：劳力性心绞痛病史少于1个月，或已数月不发生心绞痛，现再次发生时间未到1个月也属于本型。 (3)恶化型劳力性心绞痛：劳力性心绞痛患者在同样活动量时，胸痛发作的频度、严重程度及持续时间突然加重。 （2）节段编码 例1：2型糖尿病 E11.2-E11.9 例2：ST段抬高心肌梗死 I21.0-I21.3 (3)附加编码 肺血栓栓塞症（中低危）I26.001/I26.901 I26.0 肺栓塞伴肺心病 I26.9 肺栓塞不伴肺心病 肺血栓栓塞症（高危） I26.001/I26.901伴R57.9或I95 R57.9 休克 I95 低血压 2、病案审查法 选出十份常来病人的记录，其中3-5份是较早来诊过。多数就诊病人应在最近的6-12月内。如果没有，就在表审查表中写“0”。如果有，评估信息的质量，3=优；2=良；1=不合格。 3、循证医学法 evidence based medicine Implementing evidence based medicine in general practice: audit