电子病历质控_曼荼罗软件.pptVIP

基于电子病历的医疗质量控制 曼荼罗软件有限公司 MandalaT Software Corporation 公司简介 专业从事医学软件研发的公司 涵盖医疗信息采集、集成、存储、监控、挖掘在内的完整的软件产品体系 信息学与医学的深度融合 产品在江苏、上海、江西、河北等地的多家大中型医院投入全院使用 客户医院无锡市中医医院2008年被卫生部评为全国首批20家“数字化试点示范医院” 参与卫生部国家科技攻关计划课题“电子病历示范应用” 质控是电子病历的重要应用 电子病历的概念在不断发展中 核心价值不单纯在于病历的无纸化存储和电子化记录，电子病历应当支撑和推动医疗质量控制、循证医学、临床路径、疾病监测等方面的前所未有的发展 电子病历是医院临床医疗信息化的基础与核心 现有人工病案质控机制的局限 通常等病人出院、病案归档后进行病案抽查，对于病案中的问题无法及时发现，及时纠正，属于事后管理 病案质量检查需要对病案进行人工翻阅，工作量很大，只能检查到有限数量的病案 尽管有医院有统一的病案质量检查标准，但由于检查过程完全靠人执行，难免差错 缺乏针对病案质量的自查自纠机制，无法实时提示医生对病案中的一些低级错误进行即时纠正 目前临床信息系统的局限 适应性差，面对数十种病历质量控制规则和不同的医院，难以满足需求 大多只能监控病历段落时效性和完整性，无法监控内容完整性和合理性 病历信息不完整，质控缺乏依据 多为强制性的，而非建议性的，破坏了“不能够阻止医生做决定”原则，会导致法律纠纷 关键技术瓶颈 临床信息集成不完整：缺乏专门的中间件技术，以快速实现与HIS、LIS、PACS、合理用药等外部系统的连接，确保临床信息的完整性 临床信息未充分结构化：计算机无法 “ 理解 ” 病历内容的内在含义，也就无法实现监控和利用 临床信息的结构化 传统的临床医疗文档只能够通过医务人员的阅读理解才能够发挥作用，结构化电子病历能够突破这一固有的宿命，让计算机软件帮助理解临床文档的含义，从而使得计算机软件能够监控、挖掘病历内容。 例如，对于病历中“无压痛”的描述，在手工时代，必须由医生自己去分析含义， 不良结构化的软件系统，也只能告诉医生这份病历中出现过几次“无压痛”的描述，最终还是需要医生逐字逐句地去阅读病历，并不能从根本上帮助医生。 好的结构化电子病历软件就能够精确指出，“无压痛”的描述是具体指的“右下腹部无压痛”，还是“肋骨无压痛”，还是“膝关节无压痛”，以及与其诱因、时间等相关信息。 电子病历质控体系 通过对医疗信息抽取、异构数据集成等技术难点的研究，实现“医院全面质量管理与单病种质量控制、过程控制与回顾评价、单一机构质量管理与区域质量管理的功能一体化” 支持实时的医疗信息监控改变传统的事后管理模式，实现实时、智能、全过程管理 可以在单个医疗机构和区域医疗卫生主管部门两个层面得到应用，构建医疗质量管理网络，实现对医疗行为的实时监控和对医疗质量评价的决策支持 电子病历质控功能 可以使用病历质量控制设计器，通过各种逻辑的组合，由医院自定义完整的、可扩展的临床病历质量控制体系 可以执行对单个病种的内容监控 病历质量检查任何时候都可以进行，检查结果是建设性的，不影响医生做任何的决定 医生本人可以在病历保存前依照医院统一设定的质控点，主动对病历进行质控检查。医院的病案质量管理人员利用软件，每天可以随时对全院已归档或尚未归档的病案进行批量检查，提高管理的主动性和及时性 可以与医嘱关联，参照指定医嘱项出现的时间，进行病历段落或病历内容的检查根据临床路径自动对医疗行为进行提示 根据单病种规范诊治指南，提供诊断助决策辅和知识库 质控判断逻辑 不规范用语监控 内容雷同率判别 前后一致性检查 病历段落缺漏、时效与顺序检查 病历内容缺漏，与医嘱和医技报告关联 医疗权限控制 签名合理性检查 诊断合理性判断 诊疗方案合理性判断/临床路径 院感监控/疾病监控 电子病历质控—规范性质控（1） 段落时效控制 入院记录在病人入院后24小时内完成 首次病程录必须在入院后8小时完成 上级医师查房记录在病人入院后48小时内完成 一周内必须有一次上级医师查房记录 病人入院后一月内必须书写一次阶段小结 段落缺失控制 病程记录至少三天一次 术前小结、手术记录、手术知情同意书、术后首次病程录必须共存 甲类手术及特殊手术必须有术前讨论记录转科必须转出、转入记录同时存在 输血同意书、输血记录必须共存 术后必须连写三天病程录 出院小结必须书写 电子病历质控—规范性质控（2） 病历内容控制 病人基本信息12项填写完整 主诉字数不超过20个字，主诉包括症状、部位及其持续时间 现病史、既往史、个人史、家族史俱全，女性病人还包括月经生育史 有青霉素或头孢类用药，过敏史是否填