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河北省病历书写规范细则 （2010版讨论稿） 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、检验、切片、影像等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条 病历书写中涉及到日期记录，统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写并使用阿拉伯数字，例如“2010-2-8”或“2010年2月8日”，时间记录到分，书写采用24小时计时制，如“上午8点10分记为“8:10”，下午8点10分记为“20：10”；涉及到度量衡单位，均采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号；涉及疾病分类，均按照国际疾病分类ICD-10；涉及到手术、操作分类按ICD-9-CM-3。抢救记录补记时要按照补记时间书写，但内容必须记录抢救时间，具体到分。 第五条 病历书写应当使用中文；通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第六条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水；需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。同一份病历或同一种记录不得使用两种及两种以上的颜色的笔书写。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第七条 病历书写过程中出现错误需要修改时，应当用双横线划在被修改字体上，使原来记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 本院上级医师应及时审查、修改下级医师书写的病历。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原记录清晰可辨，在其上方填写修改内容。如果上方无空隙填写修改内容时，可以在就近的空白处填写，并注明修改日期和修改人员签名。修改用笔和书写用笔一致。 第八条 病历书写应当按照规定的内容书写，并由相应资格的医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员、进修医师（尚未得到进修医院批准获得独立执业资格者）书写的有关记录，如“日常病程记录”等应及时由本医疗机构注册并具有相应执业医师资格的带教医师审阅、修改并签名。 进修医师必须经接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后方可书写病历。乡镇医疗机构的病历书写可根据情况需要由执业助理医师书写。 第九条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字并签署授权委托书；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录；患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 第十一条　门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。记录新生儿年龄时应具体到日；记录婴儿年龄时应具体到月。 第十二条　门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 书写急症或病情危重患者门（急）诊病历时，就诊时间应当具体到分钟。 第十三条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 第三章 急诊留观病历书写要求及内容 第十四条 急诊留观病历内容包括急诊留观病历首页、急诊留观记录、日常病程记录、留观小结、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书及会诊记录等。 第十五条 急诊留观病历一律按24小时制记录、每项医嘱、治疗以及病程记录均要注明时间，时间记录到分。 第十六条 新留观病人应在2小时内完成首次病程记录；6小时内完成留观病案记录；12小时内必须有主治医师查房记录，留观24小时内有正（副）主任医师查房记录。 第十七条 留观病人如病情稳定，交接班时