限定支付范围药品及肿瘤辅助用药汇编（2013年）.DOC

前 言 为进一步规范我院的医保（新农合）服务中限定支付范围药品及肿瘤辅助用药的使用，方便医务人员对医保（新农合）药品目录的掌握、宣传和执行，特制定此汇编。请在为参保人员服务过程中，严格按政策规定执行。 医保科电话：外线 2106052 2025023； 内线 7018 8823 目 录 西药……………………………………………1 中成药…………………………………………15 肿瘤辅助药……………………………………17 4.中药饮片………………………………………18 西 药 药品名称 限制使用范围 α-干扰素 限用于以下适应证之一，进口产品先由个人自理20%。①各类恶性肿瘤放疗或化疗辅助治疗。每个疗程不超过300万μ×21支，一个结算年度使用不超过2个疗程。②抗肿瘤治疗。用于慢性髓性白血病，毛细胞白血病，多发性骨髓瘤，骨髓增生性疾病，T细胞淋巴瘤，肾癌或恶性黑色素瘤。慢性髓性白血病、毛细胞白血病的治疗期不超过12个月，总剂量不超过300万μ×365支；维持期每月不超过300万μ×12支。多发性骨髓瘤，肾癌，恶性黑色素瘤的治疗期不超过3个月，总剂量300万μ×90支，维持期每月不超过300万μ×12支。③丙型肝炎治疗方案及用法、用量按《丙型肝炎防治指南》执行。④活动性乙型肝炎限传染病专科、副高以上职称，按《乙型肝炎治疗指南》使用，累计使用半年无效时应停药，总疗程不超过12个月 ω-3鱼油脂肪乳（C14-24） 限工伤保险 阿达帕林 限工伤保险 阿德福韦酯 限活动性肝炎 阿法骨化醇 限骨质疏松，肾性骨病，甲状旁腺功能减退症,骨恶性肿瘤，恶性肿瘤骨转移。 阿立哌唑 限不配合服药患者 阿仑膦酸钠 限工伤保险或骨质疏松症,骨恶性肿瘤，恶性肿瘤骨转移 阿仑膦酸钠维D3 限工伤保险或骨质疏松症,骨恶性肿瘤，恶性肿瘤骨转移 阿莫西林 限儿童及吞咽困难者 阿莫西林克拉维酸 限儿童及吞咽困难者 阿莫西林克拉维酸 限使用非限定支付的同类药物疗效不可靠或非限定支付抗菌药物疗效不佳。 阿莫西林舒巴坦 限二线抗菌药物用药。 阿替普酶 限急性心肌梗死发病12小时内或脑梗死，大面积肺梗塞发病14天内溶栓治疗 阿托伐他汀 限经饮食控制和非限定支付的降脂药品治疗后，血脂达到以下标准之一的，可以开始使用，血脂正常后应调整为维持剂量：①血清胆固醇大于4.14mmol/l, 或血低密度脂蛋白胆固醇大于2.59mmol/l冠心病及其等危症；②血清胆固醇大于6.22mmol/l或血低密度脂蛋白胆固醇大于4.14mmol/l有 阿托伐他汀 限经饮食控制和非限定支付的降脂药品治疗后，血脂达到以下标准之一的，可以开始使用，血脂正常后应调整为维持剂量：①血清胆固醇大于4.14mmol/l, 或血低密度脂蛋白胆固醇大于2.59mmol/l冠心病及其等危症；②血清胆固醇 艾司西酞普兰 非限定支付同类药品无效或不能耐受 氨酚曲马多 限重度疼痛 氨磺必利 非限定支付同类药品无效或不能耐受 氨基酸型肠内营养剂 ◇；限以下适应证之一有营养风险的重症患者：①摄食不能或禁忌；②短肠综合症，急性重症胰腺炎；③恶性肿瘤伴恶液质或大手术后禁食；④大面积烧伤。 氨曲南 限二线抗菌药物用药。 氨苄西林舒巴坦 限使用非限定支付的同类药物疗效不可靠或非限定支付抗菌药物疗效不佳。 昂丹司琼 非限定支付同类药品无效或不能耐受 奥曲肽[8肽] 限急性胰腺炎，胰瘘，胃肠瘘，胆瘘，肠梗阻，胃肠内分泌肿瘤，食管或胃底静脉破裂出血或胃肠道大出血。 奥司他韦 限流感重症患者 奥硝唑 限使用非限定支付的同类药物疗效不可靠或非限定支付抗菌药物疗效不佳。 白消安 非限定支付抗肿瘤药无效或不能耐受 贝美前列素 限非限定支付的抗青光眼药物类滴眼剂无效或不能耐受 贝前列素 限慢性动脉闭塞症 比阿培南 限三线抗菌药物用药。 丙泊酚中/长链脂肪乳 限丙泊酚（编号：230）不能耐受 布地奈德福莫特罗 非限定支付同类药品无效或不能耐受 布洛芬 限儿童 长春碱 非限定支付抗肿瘤药无效或不能耐受 长春西汀 限工伤保险 促肝细胞生长素 限工伤保险或重症肝炎。 地诺前列酮 限生育保险 地特胰岛素 限反复发作低血糖或有重度合并症的老年糖尿病患者 地衣芽胞杆菌活菌制剂 限菌群失调 冻干人凝血酶原复合物 限手术大出血及肝硬化，急性重症肝炎肝坏死导致的出血，病理产科大出血，血友病伴出血或DIC。 短肽型肠内营养剂 限以下适应证之一有营养风险的重症患者：①摄食不能或禁忌；②短肠综合症，急性重症胰腺炎；③恶性肿瘤伴恶液质或大手术后禁食；④大面积烧伤 多奈哌齐 限阿尔茨海默病(Alzheimers Disease) 多潘立酮 限儿童及吞咽困难者 多索茶碱 非限定支付