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山西省晋中市、市、县、区 凿　井　申　请　书 申请编号：＿＿＿＿＿＿＿＿批准编号：＿＿＿＿＿ 申请单位：＿＿＿＿＿＿＿＿盖章：＿＿＿＿＿＿＿ 负 责 人：＿＿＿＿＿＿＿＿地址：＿＿＿＿＿＿＿ 承 办 人：＿＿＿＿部别：＿＿＿＿电话：＿＿＿＿ 主管单位：＿＿＿＿＿＿＿＿电话：＿＿＿＿＿＿＿ 施工单位：＿＿＿＿＿＿＿＿电话：＿＿＿＿＿＿＿ 施工地点：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日填制 凿 井 申 请 书 井　井口高程　　米 建设单位 　　　　　　 使用单位 凿井地址 施工地点 地貌及水 文地质简况 申请新凿（更新）井　　眼 凿　井 用　途 计划凿井 深度(米) 开孔直径 (毫米) 井管种类 终孔直径(毫米) 井管口径(毫米) 采用含水 层 深 度(米) 计划封闭层位置 计　划 采水量 (吨/日) 水质要求 新井四周现有水井资料 方　 位 井　 型 井深(米) 井距(米) 井管种类 井管口径(毫米) 配套水泵型　　号 动 水 位 静 水 位 出 水 量 (吨/时) 用　 途 建井时间 效 益 浇地(亩) 生产用水(吨/日) 所 属 单 位　 工业用水单位基本情况 建厂面积 全厂职工人数 本厂主要产品 生产用水 　吨/日 生活用水 吨/日 总用水量 吨/日 回收水用量 吨/日 自来水设备能力 吨/日 供　水　量 吨/日 自备井数 眼 配套井数 台/千瓦 出　水　量 吨/日 总供水量 吨/日 最高月用水量 吨/月 最低月用水量 吨/月 月平均用水量 吨/月 耗水设备名称 及　产　品 所　属 车　间 需水量 　　　吨/日 进　水 温　度 排水温度 污染程度 计划新增耗水设备名称及产品 所属 车间 需水量 　　　吨/日 进水 温度 排水温度 污染程度 全厂总用水量 吨/日 实际供水量 吨/日 尚需解决 吨/日 农业用水单位基本情况 总 耕 面 积 其中水浇地 亩 水井浇地 亩 全　大　队 人　　　数 牲　畜　数 原有井数 配 套 井 数 台/千瓦 地　下　水 开　采　量 吨/年 地 表 水 吨/年 总 取 水 量 吨/年 实现水利化需 用 水 量 吨/年 缺 　水 吨/年 渠 道 长 米 防 渗 渠 米 计划打井数 眼 现 有 旱 地 亩 计划发展 水 浇 地 亩 自 筹 资 金 元 国 补 资 金 元 　 乡镇水利水保站意见： 县、市、审批意见： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 盖　　章 年　　月　　日 地区审批意见： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 现有井及计划凿井平面图 比例： 要绘出新井周围500米的主要地物、地貌。 要比例绘制。 凿井工程设计预算表 井孔深度：　　　　　　　　　下管深度：　　　　　　　　井址： 井管直径：　　　　　　　　　井管种类：　　　　　　　　日期： 层次 口径(mm) 层厚(米) 深度(米) 类别 岩性描述 单价(元) 金额(元) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 小 计 技术工作费 洗　井　费 合　　 计 凿井工程费 总　　　计 采 水 层 位 第一层由　M至　M采用　M 　二　由　M至　M采用　M 　三　由　M至　M采用　M 　四　由　M至　M采用　M 　五　由　M至　M采用　M 　六　由　M至　M采用　M 七　由　M至　M采用　M 八　由　M至　M采用　M 九　由　M至　M采用　M 十　由　M至　M采用　M 技 术 要 求 深度　M至　M孔径　MM管径　MM 深度　M至　M孔径　MM管径　MM 2、扶正器规格长　MM