标准化复评(免审换证)报送材料清单.doc

嘉善县XXXXXX有限公司 安 全 生 产 标 准 化 免 审 换 证 材 料 2015年X月 （红色的字不要打印） 二级安全生产标准化复评(免审换证)报送材料清单 序号 名 称 备注 1 封面、目录、当年自评报告 2 企业安全生产标准化评审申请表（核实未发生死亡事故） 免审换证 3 工商营业执照复印件 4 已取得的安全生产标准化证书复印件 5 安全生产标准化管理制度清单 6 安全生产组织机构文件、网络图及安全管理人员名录 7 厂区平面布置图 8 重大危险源资料（经辨识后无重大危险源声明） 9 企业产品、生产能力、生产工艺、构建物和周边状况等未发生不安全变化的证明材料 10 三年来每年的自评报告及自评扣分项目汇总表 11 三年来当地安监部门出具的当年确认收到自评材料的备案 12 当地安监部门出具的三年企业无安全死亡事故的证明材料 备注：三年标准化材料装订成一组（正反面印刷） 三级安全生产标准化复评(免审换证)报送材料清单 序号 名 称 备注 1 企业安全生产标准化评审申请表（核实未发生死亡事故） 免审换证 2 营业执照复印件 3 已取得的安全生产标准化证书复印件 4 未发生不安全变化的说明 5 2013年安全生产标准化自评报告 2013年安全生产标准化自评评分表(简略型) 采用汇总表 2013年安全生产标准化自评扣分点及原因说明汇总表 2013年安全生产标准化达标企业自评报告备案登记表 由镇（街道）提供 6 2014年安全生产标准化自评报告 2014年安全生产标准化自评评分表(简略型) 2014年安全生产标准化自评扣分点及原因说明汇总表 2014年安全生产标准化达标企业自评报告备案登记表 由镇（街道）提供 7 2015年安全生产标准化自评报告 2015年安全生产标准化自评评分表 2015年安全生产标准化自评扣分点及原因说明汇总表 备注：三年标准化材料装订成一组（正反面印刷）（不要打印） 关于企业未发生不安全变化的说明（样式一） 本公司自2012年创建成工贸行业三级安全生产标准化企业后，继续按照安全生产标准化创建要求，一是严格落实安全生产责任制，强化企业安全管理制度建设，是改善作业环境，提高安全保障能力；是建立完善工作机制和激励约束机制，强化企业安全管理制度建设，是改善作业环境，提高安全保障能力；是建立完善工作机制和激励约束机制，改善作业环境，提高安全保障能力 单位地址 单位性质 安全管理机构 员工总数 人 专职安全管理人员 人 特种作业人 员 人 固定资产 万元 主营业务收入 万元 倒班情况 □有 □没有 倒班人数及 方 式 法定代表人 电 话 传 真 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 原取得的安全生产标准化级别：□一级 □二级 □三级 □无 本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、级别和时间： 如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称： 如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构： 本企业安全生产标准化自评小组主要成员 姓名 所在部门 职务/职称 电话 备注 组长 成 员 二、企业重要信息表 1．企业概况： 2. 三年来本企业重伤、死亡生产安全事故,重大安全生产违法行为和职业病的发生情况： 3.安全管理状况（主要管理措施及主要业绩）： 4.有无特殊危险区域或限制的情况： 三、其它事项表 1.企业是否同意遵守免审换证要求,并能提供免审换证所必需的真实信息? □是 □否 2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料： ◇安全生产许可证复印件(不实施行政许可的行业企业提供营业执照复印件)； ◇三年来每年的自评报告及自评扣分项目汇总表和备案表； ◇企业未改建、扩建或者迁移生产经营、储存场所，未扩大生产经营许可范围及周边状况未发生不安全变化的说明材料； ◇建立并有效运行安全生产隐患排查治理体系，实现自查、自报、自改的情况说明。（此项只针对隐患排查治理系统全面开展后实施）； ◇原取得的三级安全生产标准化证书复印件； ◇其他需要提供免审换证的资料。 3.企业自评得分： 4. 企业免审换证申请意见： 法定代表人(签名)： （申请单位