新职工医保管理规定.docVIP

医学院附属医院 职工医疗保险管理规定 为了进一步加强职工医疗保险管理，切实维护参保人员的合法权益，为各类参保人员提供优质服务。根据国家《工伤保险条例》及《潍坊市工伤保险医疗服务协议书》、《潍坊市城镇职工基本医疗保险实施办法》（潍坊市人民政府【2010】9号令）和其相关配套文件以及医院与市社保中心签订的“医疗服务协议书”【有关条款内容详见附件1】，对我院职工医疗保险管理作如下规定，请遵照执行。 切实加强住院病人的医疗服务管理 （一）参保人员出、入院管理制度。严格掌握医保病人的出、入院标准。能在门诊治疗的疾病、在门诊做的小手术以及通过门诊检查确定不适合住院治疗的病人不能收住院。对符合入院条件的病人住院后要认真制定治疗方案，并与病人及家属加强沟通，密切医患关系，避免病人入院后没做相应治疗就要求出院。因收治不符合入院条件和治疗未终结及由于医护人员自身原因而造成的损失由相关责任人承担。对于病情稳定符合出院条件的及时通知出院。对住院期间病情疑难、复杂确需转院的医保病人按转诊、转院的管理规定执行【有关规定详见附件2】。 （二）核验身份证、医保卡制度 值班人员要认真正确核对住院病人的身份、性质。相关工作人员（包括门诊接诊医生、收款处、住院处、病房）一定要认真、仔细地询问各种参保人员的参保性质，必须把握好以下四个环节： 1、门诊接诊医生（包括急诊科）：对收住院的每位病人要认真询问其参保身份、性质，属于与我院联网市区的参保人员，要严格按市医保性质收住院，同时告知病人及家属必须在24小时内持医保卡和身份证到住院处联网；是外伤及外伤后续治疗的先按外伤联网前收住院，于第一时间内由病人或家属如实填写外伤情况说明，分管医生根据病人陈述并结合伤情对其真实性进行核实，符合联网条件的填写外伤审批表，情况说明及审批表各一式二份，分别由病人或家属及分管医生签字后于病人入院24小时内交医保办审核并办理联网手续。对因交通事故、打架斗殴、酗酒、自杀、自残等不符合联网条件的外伤及外伤后续治疗病人，于24小时内将病人填写的外伤情况说明报医保办登记后更改病人性质；是农村户口的按新农合性质住院；是异地参保人员的按异地医保性质住院；因工外伤的按工伤性质收住院并告知病人及家属到医保办登记。 2、收款处：对中午或夜间来的急诊住院的医保病人，收款处要认真核对病人的住院信息，对符合联网市区的参保人员先按市医保性质收住院，同时告知病人及家属上班后凭医保卡和身份证到住院处联网，收款处与住院处实行交接班。其他类别的同上处理。 3、住院处：对各科门诊收住院的每位病人要认真核对住院病人的医保性质是否正确（包括自费性质入院的，询问病人是否有医保卡，避免漏联），根据医保卡、身份证或户口簿准确输入病人信息及时办理联网住院手续，对各种类别身份的医保病人按上述不同的性质收住院。 4、病房：医保病人到病房后分管医生、护士要认真对患者的身份和证件进行验证和识别，确认身份证和医保卡与病人是否相符，发现人、卡、证不符冒名顶替者及时通知医保办，调查属实后予以撤网。符合联网住院条件的医保病人嘱其“两证”放在病房，社保中心稽核科随时来院检查，一次住院期间，二次检查病人无正当理由不在床或双证不全的，社保中心拒付此次结算费用。医生、护士对自己分管自费性质入院的病人要再次认真询问是否有医保卡并在24小时内及时办理联网住院手续，杜绝应联网而未联网住院现象的发生；是外伤及外伤后续治疗的各科室的分管医生及护士一定要高度重视，并再次询问督促病人及家属到医保办登记，避免错联。对城镇居民、异地医保、工伤及新农合病人分别按相应的管理规定执行。 上述情况如因工作失误造成的损失由相关科室承担。 （三）医疗项目及费用录入管理制度 1、各科医护人员对分管的医保病人要全面负责，包括医保病人的日常管理、用药、检查、治疗等，病人住院后各类医疗文书的书写由医护人员按规定按时完成，医生完成医嘱后由护士核对、录入并执行医嘱，诊疗项目及费用的录入必须正确无误。 2、各种医疗项目的医嘱、收费、审批单、病程记录必须相符，对出现有项目多收费或无项目及无医嘱有收费的，追究科室负责人责任。 3、医保病人的每日费用清单要及时给病人并签字。 4、根据病情调整诊疗费与药品、材料的收费比例，尽量降低成本较高的药费及材料费。 （四）参保人员住院审批制度 1、避免7天之内二次住院，医保病人首次在我院住院，病情未愈，出院后7天内以同一种疾病再次住院或到其他医院住院的，社保中心视为分解住院，按一次住院结算费用。 2、参保人员出院后，由于疾病原因确需二次再住院的由主管医生开具入院通知书，经科主任签字同意交医保办核准后由病人家属到市社保中心进行“7天内解锁”。 3、非急诊病人从结帐次日起算出7个24小时后，才能办理联网住院手续。 首次住院治疗未终结，7天之内二次住院造成的损