QC7.5.1-06安全监理作业指导书附表.docVIP

SHA-A1 总分包单位安全生产许可证报审表 工程名称 建筑面积 ㎡ 总包单位 专职安全员 配备数量 人 分包单位 分包项目 致 （监理单位） 我方拟于 年 月 日进场施工，现将现场安全生产许可有关证明材料提供监理审查。 序号 项 目 编 号 复印件 份数 备 注 1 安全生产许可证 2 二类人员安全考核合格证书 项目经理姓名 专职安全员姓名 专职安全员姓名 专职安全员姓名 3 总、分包安全协议 4 特种作业人员操作证 共 类 人（附清单） 上述供审证书附有复印件，加盖项目部印章，对其真实性负责。 项目经理 年 月 日 审核结论 安全监理工程师 总监理工程师 年 月 日 危险性较大分部分项工程清单报审表 工程名称： 编号： （监理单位： 根据建设部（建质【2004】第213号）及本市（沪建建管【2004】第113号）文件要求，本工程符合上述文件规定的危险性较大分部分项工程清单附后，请审核。 附件：本工程危险性较大分部分项工程清单 份。本工程须经专家论证的危险性较大分部分项工程清单 份。 施工承包单位项目负责人 日 期 监理意见： 1、所报审的本工程危险性较大分部分项工程清单符合文件规定和工程实际情况 □ 2、本工程需要补充其他危险性较大分部分项内容 □ 3、上述确认的危险性较大分部分项工程，应单独编制专项施工方案并附具安全验算结果，经贵公司技术负责人审批后，报本监理项目部总监理工程师签字后实施，并报安全质量监督站备案。 □ 4、专项施工方案应包括监控措施、应急预案 □ 5、专项施工方案监控措施的实施，施工单位应组织验收，并形成验收记录台帐 □ 6、危险性较大分部分项工程施工前应以书面形式予以公示 □ 7、危险性较大分部分项工程施工由贵单位专职安全生产管理人员负责进场现场监督 □ 8、本监理项目部对危险性较大分部分项工程作业进行定期巡视检查 □ 9、施工过程中发生方案变更或采取的施工措施产生的危险性较大工程项目应及时申报 □ 10、施工单位应进行安全生产保证体系外审认证 □ 总监理工程师： 安全监理人员： 日 期： 日 期： 注：本表一式四份，由施工承包单位填写，监理、施工、业主、安全质量监督站各一份。 本工程危险性较大分部分项工程清单 工程名称： 施工单位： 分部分项工程名称 《危险性较大工程安全专项施工方案编制及专家论证审查办法》（建质【2004】第213号） 《关于加强危险性较大的分部分项工程安全管理的意见》（沪建建管【2004】第113号） 本工程符合文件规定条件的危险性较大的分部分项工程 计划施工工期（开工、完工日期） 1．基坑支护与降水工程 1）开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）并采用支护结构施工的工程 1）开挖深度达5m的基坑（槽）支护工程 □ 2）基坑虽未超过5m，但地质条件和周围环境复杂、地下水位在坑底以上等工程 2）基坑虽未达5m，但地质条件和周围环境复杂的支护工程，如杂土达3m以上、有流砂层、地下水位在坑底一下、基坑边界外3m以内 □ 2．土方开挖工程 1）开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖工程 1