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冷藏有限公司 “8·31”重大氨泄漏事故调查报告 2013年8月31日10时50分左右，位于宝山城市工业园区内(丰翔路1258号)的上海翁牌冷藏实业有限公司，发生氨泄漏事故，造成15人死亡，7人重伤，18人轻伤。 事故发生后，国务院高度重视，国务委员王勇立即作出重要指示，要求“国家安全监管总局会同有关部门指导配合地方全力做好伤员救治和善后处理有关事宜，同时尽快查明事故原因，依法依规严肃追责。”国家安全监管总局及国家质检总局有关领导连夜抵沪指导事故调查并赴医院慰问受伤人员。9月2日，最高人民检察院渎职侵权检察厅将该起事故列为重点挂牌督办案件，要求迅速组织人员介入事故调查，若发现国家机关工作人员涉嫌渎职等职务犯罪问题的，应依法查处，并将结果及时上报。9月3日，国务院安委会根据《重大事故查处挂牌督办办法》（安委〔2010〕6号）的有关规定，对该起重大事故实行挂牌督办；9月4日，国务院安委办督办人员及两名专家抵沪，传达了“科学准确、快速高质、严肃问责”的督办指示。 市委、市政府主要领导也第一时间作出批示，中共中央政治局委员、市委书记韩正要求：“市卫生计生委要尽最大努力抢救伤员，市安监局要尽快查明原因并向社会公布，宝山区要全力做好事故善后工作，并彻查事故、举一反三。”市委副书记、市长杨雄指示，要全力以赴抢救伤员，加大搜救力度，严防次生事故发生，并对现场处置和善后工作提出了要求。市委常委、常务副市长屠光绍，市委常委、市委秘书长尹弘，副市长翁铁慧、白少康，市政府秘书长李逸平对救援工作作出部署。副市长周波、市政府副秘书长徐逸波等第一时间赶至现场指挥救援，并对后续工作进行了具体部署。 依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等国家有关法律法规和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号）,市安全监管局会同市质量技监局、市监察局、市公安局、市总工会、宝山区政府，并邀请市检察院组成事故调查组，同时聘请了制冷、材料、特种设备、检验检测、职业卫生、化工等方面的专家，参与事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、检测鉴定、模拟实验和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施的建议。现将有关情况报告如下: 一、基本情况 （一）事故单位情况 上海翁牌冷藏实业有限公司(以下简称“翁牌公司”)成立于2006年10月26日，住所:宝山区丰翔路1258号,法定代表人:翁文斌，注册资本4180万元，经营范围为生产:冷冻水产品;仓储;货运代理;商务信息咨询;五金配件、建材、电器设备、服装销售；从事货物及技术的进出口业务；储运：含冷冻（冷藏）食品；食品销售管理（非实物方式）。翁牌公司共两名股东：翁文斌持股10%，其子翁新超持股90%。 2007年7月10日，宝山区质量技监局向翁牌公司核发《上海市食品卫生许可证》，生产经营方式和范围：生产冷冻水产品。 2007年12月10日，市质量技监局向翁牌公司核发《全国工业产品生产许可证》，产品名称：速冻食品（速冻其他食品）。 2008年8月27日，市食药监局宝山分局向翁牌公司核发《食品卫生许可证》，许可范围为储运：含冷冻（冷藏）食品；食品销售管理（非实物方式）。 2009年4月29日，市质量技监局接受翁牌公司《全国工业产品生产许可证》变更申请。 2010年7月27日，市质量技监局向翁牌公司核发《全国工业产品生产许可证》，产品名称：速冻食品（速冻其他食品）。 （二）项目立项、建设及竣工验收等情况 2006年12月22日，宝山区发展改革委同意立项；2007年1月23日与宝山区房管局完成土地使用权出让；2007年2月2日，宝山区规划管理局核发《建设用地规划许可证》；2007年3月9日，宝山区政府核发《建设用地批准书》；2007年4月20日，通过邀请招标，上海金工建设（集团）有限公司中标翁牌公司冷库工程项目；2007年5月17日，宝山区质量技监局核发《建设项目审核意见书》；2007年6月5日宝山区规划管理局核发《建设工程规划许可证》；2007年6月13日，宝山区建设交通委核发《工程施工许可证》；2008年12月24日，宝山区公安消防支队通过建筑工程消防验收；2009年4月21日，宝山区规土局通过建设工程竣工验收。其中，2008年8月5日，宝山区建设交通委对翁牌公司存在的未验先用的违法行为，进行了立案处理，并作出行政处罚决定，罚款人民币4.5万元。 （三）厂内布局情况 1.厂区原设计布局情况。翁牌公司厂区位于宝山城市工业园区内，丰翔路业绩路西南侧，基地面积